Приказ Минздравсоцразвития России от 11.08.2008 N 408н (ред. от 03.05.2012) Об утверждении разъяснения о применении Правил компенсации расходов на оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2005 г. N 176

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 11 августа 2008 г. N 408н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РАЗЪЯСНЕНИЯ

О ПРИМЕНЕНИИ ПРАВИЛ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ

НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ПЕНСИОНЕРАМ, ЯВЛЯЮЩИМСЯ

ПОЛУЧАТЕЛЯМИ ТРУДОВЫХ ПЕНСИЙ ПО СТАРОСТИ И ПО ИНВАЛИДНОСТИ

И ПРОЖИВАЮЩИМ В РАЙОНАХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ПРИРАВНЕННЫХ К НИМ

МЕСТНОСТЯХ, К МЕСТУ ОТДЫХА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ И ОБРАТНО, УТВЕРЖДЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ

ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 1 АПРЕЛЯ 2005 Г. N 176

В соответствии с пунктом 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2005 г. N 176 "Об утверждении Правил компенсации расходов на оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 15, ст. 1340) приказываю:

Утвердить прилагаемое разъяснение о применении Правил компенсации расходов на оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2005 г. N 176.

Министр

Т.ГОЛИКОВА

РАЗЪЯСНЕНИЕ

О ПРИМЕНЕНИИ ПРАВИЛ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ

НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ПЕНСИОНЕРАМ, ЯВЛЯЮЩИМСЯ

ПОЛУЧАТЕЛЯМИ ТРУДОВЫХ ПЕНСИЙ ПО СТАРОСТИ И ПО ИНВАЛИДНОСТИ

И ПРОЖИВАЮЩИМ В РАЙОНАХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ПРИРАВНЕННЫХ К НИМ

МЕСТНОСТЯХ, К МЕСТУ ОТДЫХА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ И ОБРАТНО, УТВЕРЖДЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ

ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 1 АПРЕЛЯ 2005 Г. N 176

1. Правила компенсации расходов на оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2005 г. N 176 (далее - Правила), определяют порядок, размер и условия осуществления компенсации расходов на оплату стоимости проезда неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях (далее - пенсионеры), к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно (далее - компенсация).

2. В соответствии с пунктами 3 и 5 Правил компенсация может производиться в виде:

а) предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд пенсионера к месту отдыха и обратно;

б) возмещения фактически произведенных пенсионером расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно в пределах, установленных пунктом 10 Правил.

При следовании пенсионера к месту отдыха и обратно с пересадками с одного вида междугородного транспорта на другой возможно сочетание обоих видов компенсации (пункт 5 Правил).

Сочетание двух видов компенсации может производиться в случаях:

а) если при осуществлении компенсации в виде предоставления проездных документов пенсионеру были выданы специальные талоны (направления) на получение в транспортной организации проездных документов, обеспечивающих проезд только по части маршрута следования от места жительства до места отдыха и обратно, в связи с отсутствием соответствующих договоров с транспортными организациями, осуществляющими пассажирские перевозки на других участках этого маршрута;

б) при документально подтвержденном возврате пенсионером проездного документа, который был оформлен на основании выданного ему специального талона (направления) на получение в транспортной организации проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно, и приобретения им за счет собственных средств другого проездного документа для проезда по соответствующему маршруту.

В случаях, когда пенсионер воспользовался компенсацией в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд по всему маршруту следования к месту отдыха и обратно, но по возвращении к месту проживания повторно обращается за компенсацией в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к другим местам отдыха, основания для сочетания двух видов компенсации отсутствуют.

3. Пунктом 4 Правил предусматривается, что пенсионерам из категорий граждан, указанных в статье 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <*>, не использовавшим при предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение право на получение социальной услуги в виде бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, компенсация производится в соответствии с названными Правилами.

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607.

В случае если такие пенсионеры использовали при предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение указанное право, компенсация в соответствии с Правилами не производится.

В соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" периодом предоставления гражданам социальных услуг является календарный год, в то время как компенсация расходов на оплату стоимости проезда пенсионерам к месту отдыха и обратно, предусмотренная статьей 34 Закона Российской Федерации "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" <*>, предоставляется один раз в два года.

--------------------------------

<*> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 16, ст. 551; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607.

Исходя из этого, при обращении за компенсацией пенсионера из категорий граждан, указанных в статье 6.1 Федерального закона "О государственной социальной помощи", компенсация в соответствии с Правилами производится в том случае, если в текущем календарном году при предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение данный пенсионер не использовал свое право на получение социальной услуги в виде бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Правилами не предусмотрена компенсация расходов на оплату стоимости проезда на тех же условиях лицам, сопровождающим инвалидов, имеющих ограничение способности к трудовой деятельности III степени, не имеющим права на компенсацию.

4. В соответствии с пунктом 6 Правил компенсация производится один раз в два года.

Двухгодичный период исчисляется в календарном порядке начиная с 1 января года, в котором пенсионеру на основании поданного им заявления была произведена компенсация в связи с осуществлением проезда к месту отдыха и обратно в данном периоде, но не ранее чем с 1 января 2005 года.

В случае если пенсионер не обращался с заявлением о компенсации в истекшие двухгодичные периоды, выплата указанной компенсации за эти периоды не производится.

Двухгодичный период, исчисленный в указанном порядке, может не совпадать с периодом, в течение которого пенсионером был осуществлен проезд к месту отдыха и обратно.

Например:

а) пенсионер в 2008 году обратился за компенсацией в связи с осуществлением проезда к месту отдыха в 2005 году и проездом обратно в 2006 году. В случае принятия решения о выплате ему компенсации двухгодичный период будет исчисляться с 1 января 2008 года по 31 декабря 2009 года. Последующая компенсация, в том числе в связи с осуществлением проезда к месту отдыха и обратно в 2008 - 2009 годах, может быть произведена данному пенсионеру не ранее чем с 1 января 2010 года;

б) пенсионер в феврале 2008 года впервые обратился за компенсацией в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно. В период с 1 января 2005 года до момента обращения за компенсацией к месту отдыха не выезжал.

В случае принятия решения о предоставлении данному пенсионеру компенсации в соответствии с поданным заявлением двухгодичный период будет исчисляться начиная с 1 января 2008 года по 31 декабря 2009 года. При этом основания для выплаты пенсионеру компенсации за неосуществленный им в истекшие двухгодичные периоды проезд к месту отдыха и обратно отсутствуют.

5. Пунктом 7 Правил предусматривается, что заявление о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно, по установленной форме с указанием места отдыха пенсионер подает в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства с документальным подтверждением предстоящего пребывания пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической базе или в другом месте отдыха (путевка, курсовка, иной документ, содержащий сведения о предстоящем нахождении пенсионера в избранном им для проведения отдыха месте). Рекомендуемая форма заявления о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно, приведена в приложении N 1 к настоящему разъяснению.

Документальным подтверждением предстоящего пребывания пенсионера в месте отдыха может являться любой документ, выданный пенсионеру организацией, оказывающей услуги по организации отдыха (санаторий, профилакторий, пансионат, дом отдыха, туристическая база, туристическое агентство), иной организацией или физическим лицом, в том числе индивидуальным предпринимателем без образования юридического лица, родственником пенсионера, иным физическим лицом, оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации и содержащий сведения о пенсионере (фамилия, имя, отчество), адресе места отдыха пенсионера и периоде его предстоящего нахождения в данном месте отдыха.

6. Решение о предоставлении компенсации в виде предоставления проездных документов для проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно принимается территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации при наличии специальных талонов (направлений) на получение в транспортной организации, с которой заключен соответствующий договор, проездных документов, обеспечивающих проезд пенсионера к месту отдыха, расположенному на территории Российской Федерации, и обратно.

Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации выдает пенсионеру заполненные именные специальные талоны (направления) с указанным в них сроком действия и маршрутом следования к месту отдыха и обратно.

На основании специальных талонов (направлений) транспортная организация, с которой заключен соответствующий договор, оформляет проездные документы для проезда пенсионера к месту отдыха и обратно в период, соответствующий сроку действия талонов по указанному в них маршруту.

6.1. В соответствии с пунктом 9 Правил заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно по установленной форме с указанием места отдыха пенсионер подает в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства с приложением проездных документов, выданных в соответствии с законодательством Российской Федерации транспортными организациями независимо от их организационно-правовой формы. Рекомендуемая форма заявления о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно приведена в приложении N 2 к настоящему разъяснению.

7. В пункте 10 Правил определяются порядок, размер и условия осуществления компенсации в виде возмещения фактически произведенных пенсионером расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно.

Возмещению подлежат фактически произведенные пенсионером расходы на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации, указанному пенсионером в заявлении, предусмотренном пунктом 6.1 настоящих разъяснений, и обратно.

Возмещение фактически произведенных пенсионером расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно производится в пределах стоимости проезда:

а) железнодорожным транспортом - в плацкартном вагоне пассажирского поезда;

б) внутренним водным транспортом - в каюте III категории речного судна всех линий сообщений;

в) морским транспортом - в каюте IV - V групп морского судна регулярных транспортных линий;

г) воздушным транспортом - в салоне экономического (низшего) класса;

д) автомобильным транспортом - в автобусе общего типа, а при отсутствии - в автобусах с мягкими откидными сиденьями.

При осуществлении проезда более высокой категории стоимости возмещение фактически произведенных пенсионером расходов производится на основании дополнительно представленного пенсионером в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа о стоимости проезда по данному маршруту в пределах, установленных в пункте 10 Правил.

В случае если пассажирские перевозки по маршруту следования пенсионера к месту отдыха и обратно осуществляются транспортными средствами только более высокой категории стоимости, чем это предусмотрено в пункте 10 Правил (например, на железнодорожном транспорте - только скорыми и фирменными поездами), возмещение фактически произведенных пенсионером расходов на оплату стоимости проезда производится в размере наименьшей стоимости проезда указанными транспортными средствами (например, в плацкартном вагоне скорого или фирменного поезда).

В стоимость проезда, подлежащую возмещению, не включаются расходы на оплату установленных на транспорте сборов за услуги, оказываемые населению при оформлении, переоформлении и возврате проездных документов (за исключением страхового сбора на обязательное личное страхование пассажиров), а также сборов и платежей за другие дополнительные услуги, в том числе направленные на повышение комфортности проезда (предоставление постельных принадлежностей, дополнительного питания и др.), и расходы, связанные с получением пенсионером в транспортной организации документов о стоимости проезда, в пределах, установленных в пункте 10 Правил, в случаях приобретения проездных документов на проезд более высокой категории.

Приложение N 1

к разъяснению о применении Правил

компенсации расходов на оплату

стоимости проезда пенсионерам,

являющимся получателями трудовых

пенсий по старости и по инвалидности

и проживающим в районах

Крайнего Севера и приравненных

к ним местностях, к месту отдыха

на территории Российской Федерации

и обратно, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации

от 1 апреля 2005 г. N 176,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 августа 2008 г. N 408н

Рекомендуемая форма

___________________________________________________________________________
   (наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа
                  Пенсионного фонда Российской Федерации)

от ________________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. заявителя)

────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
СНИЛС:              │ N пенсионного удостоверения:
────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
           (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────
Проживающего по адресу: │
────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────
Телефон:                │
────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ
            ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ
                      ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

    В  соответствии  с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N
4520-1  "О  государственных  гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих  в  районах  Крайнего  Севера  и приравненных к ним местностях"
прошу  предоставить  мне  специальные  талоны  (направления)  на  получение
проездных  документов,  обеспечивающих  проезд к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно.

Место отдыха
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
                    поселка, иного населенного пункта)

┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│      Маршрут следования к месту отдыха и обратно      │ Виды транспорта │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│                                                       │                 │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│                                                       │                 │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│                                                       │                 │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│                                                       │                 │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│                                                       │                 │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘

К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (документ (копия документа), подтверждающего предстоящее пребывание
   пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической
             базе или в другом избранном им для отдыха месте)

    Настоящим  подтверждаю,  что  на  дату  подачи  заявления не работаю по
трудовому   договору   или   по  договору  гражданско-правового  характера,
предметом   которого   являются  выполнение  работ  и  оказание  услуг,  не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному  страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001  г.  N  167-ФЗ  "Об  обязательном  пенсионном страховании в Российской
Федерации".  Об  ответственности  за недостоверность вышеуказанных сведений
предупрежден (предупреждена).

"__" ___________ 20__ г. ______________________ ___________________________
       (Дата)              (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│     Данные о заявителе соответствуют документу,     │Подпись работника  │
│              удостоверяющему личность               │территориального   │
│                                                     │органа Пенсионного │
│                                                     │фонда Российской   │
│                                                     │Федерации _________│
├──────────────────────┬──────────────────────────────┼───────────────────┤
│Регистрационный номер │   Дата приема заявления и    │Расшифровка        │
│заявления ____________│          документов          │подписи ___________│
│                      │ ____________________________ │                   │
│                      │     (число, месяц, год)      │                   │
└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от гр. ______________________________________

┌──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────┐
│Регистрационный номер │   Дата приема заявления и    │Подпись работника  │
│заявления ____________│          документов          │территориального   │
│                      │ ____________________________ │органа Пенсионного │
│                      │     (число, месяц, год)      │Фонда Российской   │
│                      │                              │Федерации _________│
│                      │                              ├───────────────────┤
│                      │                              │Расшифровка        │
│                      │                              │подписи ___________│
└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘

Приложение N 2

к разъяснению о применении Правил

компенсации расходов на оплату

стоимости проезда пенсионерам,

являющимся получателями трудовых

пенсий по старости и по инвалидности

и проживающим в районах

Крайнего Севера и приравненных

к ним местностях, к месту отдыха

на территории Российской Федерации

и обратно, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации

от 1 апреля 2005 г. N 176,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 августа 2008 г. N 408н

Рекомендуемая форма

___________________________________________________________________________
   (наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа
                  Пенсионного фонда Российской Федерации)

от ________________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. заявителя)

────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
СНИЛС:              │ N пенсионного удостоверения:
────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
           (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────
Проживающего по адресу: │
────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────
Телефон:                │
────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────

                      ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ
          ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ
                СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

    В  соответствии  с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N
4520-1  "О  государственных  гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих  в  районах  Крайнего  Севера  и приравненных к ним местностях"
прошу   предоставить   мне   компенсацию   в   виде  возмещения  фактически
произведенных  расходов  на  оплату  стоимости  проезда  к  месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме ___________ руб. __ коп.

Место отдыха
___________________________________________________________________________
       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
                    поселка, иного населенного пункта)

Маршрут следования к месту отдыха и обратно _______________________________
___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

┌───┬────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ N │        Проездные документы, документы          │ Стоимость проезда  │
│п/п│    о стоимости проезда (при необходимости)     │    (руб. коп.)     │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│1. │                                                │                    │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│2. │                                                │                    │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│3. │                                                │                    │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│4. │                                                │                    │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│5. │                                                │                    │
└───┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

    Настоящим  подтверждаю,  что  на  дату  подачи  заявления не работаю по
трудовому   договору   или   по  договору  гражданско-правового  характера,
предметом   которого   являются  выполнение  работ  и  оказание  услуг,  не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному  страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001  г.  N  167-ФЗ  "Об  обязательном  пенсионном страховании в Российской
Федерации".  Об  ответственности  за недостоверность вышеуказанных сведений
предупрежден (предупреждена).

"__" ____________ 20__ г. ______________________ __________________________
        (дата)             (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│     Данные о заявителе соответствуют документу,     │Подпись работника  │
│              удостоверяющему личность               │территориального   │
│                                                     │органа Пенсионного │
│                                                     │фонда Российской   │
│                                                     │Федерации _________│
├──────────────────────┬──────────────────────────────┼───────────────────┤
│Регистрационный номер │   Дата приема заявления и    │Расшифровка        │
│заявления ____________│          документов          │подписи ___________│
│                      │ ____________________________ │                   │
│                      │     (число, месяц, год)      │                   │
└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от гр. ______________________________________

┌──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────┐
│Регистрационный номер │   Дата приема заявления и    │Подпись работника  │
│заявления ____________│          документов          │территориального   │
│                      │ ____________________________ │органа Пенсионного │
│                      │     (число, месяц, год)      │фонда Российской   │
│                      │                              │Федерации _________│
│                      │                              ├───────────────────┤
│                      │                              │Расшифровка        │
│                      │                              │подписи ___________│
└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘