Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 "Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 659), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).

1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).

1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по производству медицинской техники возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель

Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Регистрационный номер: ______________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

┌─┐ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности

│ │ по производству медицинской техники

└─┘

┌─┐ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

│ │ деятельности по производству медицинской техники N ______,

└─┘ предоставленной __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок действия с _________ по ___________

┌───┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и │ │

│ │полное наименование юридического │ │

│ │лица/Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │

│ │(если имеется) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического лица; │ │

│ │Место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │

│ │лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности │2. │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации (для │ │

│ │индивидуального предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный номер│ │

│ │(для юридического лица) │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, подтверждающего │Выдан │

│ │факт внесения сведений о юридическом │______________________│

│ │лице в Единый государственный реестр │ орган, выдавший │

│ │юридических лиц или индивидуальном │ документ │

│ │предпринимателе в Единый │Дата выдачи __________│

│ │государственный реестр индивидуальных│Бланк:серия ____ N ___│

│ │предпринимателей │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│10.│Наименование, код подразделения, │Код подразделения │

│ │адрес налоговой инспекции │______________________│

│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │

│ │ │инспекции │

│ │ │______________________│

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке │Выдан ________________│

│ │соискателя лицензии (лицензиата) на │______________________│

│ │учет в налоговом органе │ орган, выдавший │

│ │ │ документ │

│ │ │Дата выдачи __________│

│ │ │Бланк: серия ___ N ___│

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс соискателя │ │

│ │лицензии/лицензиата │ │

├───┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по

производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на

осуществление деятельности по производству медицинской техники

(нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, подпись

"__" _________ 200_ г. М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________

наименование соискателя лицензии

(лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________

наименование лицензирующего

органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N __________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на

осуществление деятельности по производству медицинской техники

┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│

│п/п│ │листов│представлено │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 1.│Заявление о предоставлении лицензии │ │ │

│ │(приложения к лицензии) │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 2.│<*> Копии учредительных документов │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 3.│Документ, подтверждающий уплату │ │ │

│ │государственной пошлины за рассмотрение│ │ │

│ │лицензирующим органом заявления о │ │ │

│ │предоставлении лицензии (переоформление│ │ │

│ │документа, подтверждающего наличие │ │ │

│ │лицензии) │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 4.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования помещений для │ │ │

│ │осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 5.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования оборудования │ │ │

│ │для осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 6.│<*> Копии документов, свидетельствующих│ │ │

│ │о поверке и (или) калибровке средств │ │ │

│ │измерений │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 7.│<*> Копии патентов Российской Федерации│ │ │

│ │или лицензионных договоров, разрешающих│ │ │

│ │производство и продажу патентованной │ │ │

│ │медицинской техники │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 8.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │регистрацию медицинской техники, │ │ │

│ │которую соискатель лицензии готов │ │ │

│ │производить │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 9.│<*> Копии документов о высшем или │ │ │

│ │среднем профессиональном (техническом) │ │ │

│ │образовании, о стаже работы по │ │ │

│ │соответствующей специальности не менее │ │ │

│ │3 лет и повышении квалификации │ │ │

│ │специалистов, ответственных за │ │ │

│ │производство и качество медицинской │ │ │

│ │техники не реже одного раза в 5 лет │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│10.│Доверенность на лицо, представляющее │ │ │

│ │документы на лицензирование │ │ │

└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________

_____________________________ __________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.

Приложение N 2

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность по производству

медицинской техники

регистрационный N ____, выданного ____________________________

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с __________ по ____________

в связи с:

____________ <*> реорганизацией юридического лица в

форме преобразования

____________ <*> изменением наименования юридического лица

или имени индивидуального предпринимателя

____________ <*> изменением места нахождения юридического лица

или места жительства индивидуального предпринимателя

____________ <*> изменением адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем

___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

--------------------------------

<*> Нужное указать.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │

│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1.│Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и │ │ │

│ │полное наименование │ │ │

│ │юридического │ │ │

│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │

│ │отчество (в случае, │ │ │

│ │если имеется), данные │ │ │

│ │документа, │ │ │

│ │удостоверяющего │ │ │

│ │личность │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 2.│Сокращенное │ │ │

│ │наименование <*> │ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование│ │ │

│ │<*> │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 4.│Место нахождения │ │ │

│ │юридического лица; │ │ │

│ │Место жительства │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: │1. Адрес: _________│

│ │осуществления │_________________│2. Адрес: _________│

│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │

│ │деятельности │_________________│изменения: │

│ │(с указанием │ │___________________│

│ │почтового индекса) │ │ │

│ │(с указанием оснований│ │ │

│ │изменения адресов мест│ │ │

│ │осуществления │ │ │

│ │деятельности). ├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤

│ │Перечень медицинской │ N │Наиме- │ Сведения о │Обозначение │

│ │техники, на │п/п│нование│регистрации │нормативного│

│ │производство которой │ │изделия│и разрешении│документа │

│ │выдана лицензия, с │ │ │к применению│ │

│ │указанием сведений о │ │ │ изделия в │ │

│ │регистрации и │ │ │медицинской │ │

│ │разрешении к │ │ │ практике │ │

│ │применению изделий в ├───┼───────┼────────────┼────────────┤

│ │медицинской практике, │1. │ │ │ │

│ │обозначений │2. │ │ │ │

│ │нормативных │ │ │ │ │

│ │документов. │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес │ │ │

│ │лицензиата/соискателя │ │ │

│ │лицензии (с указанием │ │ │

│ │почтового индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 7.│Основной │ │ │

│ │государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │записи о │ │ │

│ │государственной │ │ │

│ │регистрации (для │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя), │ │ │

│ │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │(для юридического │ │ │

│ │лица) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан ___________│Выдан _____________│

│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│

│ │внесения сведений о │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │

│ │Единый государственный│Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│

│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │

│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│

│ │Единый государственный│N _______________│N _________________│

│ │реестр индивидуальных │ │ │

│ │предпринимателей │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 9.│Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │

│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │

│ │индекса) │_________________│___________________│

│ │ │_________________│___________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│11.│Данные документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│

│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│

│ │на учет в налоговом │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │органе │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_________________│___________________│

│ │ │Бланк: │Бланк: │

│ │ │серия ___________│серия _____________│

│ │ │N _______________│N _________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤

│12.│Данные документа, │Выдан _______________________________│

│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения изменений в │Дата выдачи _________________________│

│ │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│

│ │лице в Единый │ │

│ │государственный реестр│ │

│ │юридических лиц или │ │

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе в │ │

│ │Единый государственный│ │

│ │реестр индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, │ │

│ │факс лицензиата │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной │ │

│ │почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя __________________

ФИО, должность,

подпись

М.П.

Приложение N 3

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 698 46 28, 698 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности

по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________

по _______

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ________________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 4

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ соискателю лицензии/ │

Российской Федерации │ лицензиату │

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 698 46 28, 698 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по производству медицинской техники

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ___________ Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ____________ Положения о лицензировании

производства медицинской техники, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 (акт

проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

требований и условий от ______).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ________________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 5

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ ИФНС/лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники

N _________ сроком действия с ____________ по _____________,

предоставленную ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия

лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ________________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 6

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 298 46 28, 298 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности по производству

медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______,

предоставленную _________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании

производства медицинской техники, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ________________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 7

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий

на осуществление деятельности по производству

медицинской техники

┌────┬───────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая форма и полное │ │

│ │наименование юридического лица/ │ │

│ │Фамилия, имя, отчество │ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 2. │Место нахождения юридического лица; │ │

│ │Место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 3. │Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │

│ │лицензии (с указанием почтового │ │

│ │индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 4. │Адреса мест осуществления деятельности,│ │

│ │телефон (с указанием почтового индекса)│ │

├────┼───────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 5. │Контактный телефон, факс │ │

└────┴───────────────────────────────────────┴───────────────────┘

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на

осуществление деятельности по производству медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г. М.П.

Приложение N 8

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении дубликата/копии документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

деятельности по производству медицинской техники

┌────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ 1. │Организационно-правовая форма и полное │ │

│ │наименование юридического лица/Фамилия, имя, │ │

│ │отчество (в случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 2. │Место нахождения юридического лица; │ │

│ │Место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 3. │Основной государственный регистрационный номер │ │

│ │записи о государственной регистрации │ │

│ │(для индивидуального предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный номер │ │

│ │(для юридического лица) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 4. │Идентификационный номер налогоплательщика │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 5. │Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 6. │Адреса мест осуществления деятельности │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 7. │Контактный телефон, факс │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────┴───────────┘

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на производство медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г. М.П.

Приложение N 9

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О продлении в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии, на осуществление

деятельности по производству медицинской техники

регистрационный N ____, выданного ________________________

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с ________________ по ___________________

в связи с окончанием срока действия лицензии

┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения об │

│ │ │ лицензиате │ организации- │

│ │ │ │ заявителе, │

│ │ │ │ подтверждающие │

│ │ │ │ произошедшие │

│ │ │ │ изменения │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1.│Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и │ │ │

│ │полное наименование │ │ │

│ │юридического │ │ │

│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │

│ │отчество (в случае, │ │ │

│ │если имеется), данные │ │ │

│ │документа, │ │ │

│ │удостоверяющего │ │ │

│ │личность │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 2.│Сокращенное │ │ │

│ │наименование <*> │ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование│ │ │

│ │<*> │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 4.│Место нахождения │ │ │

│ │юридического лица; │ │ │

│ │Место жительства │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес │ │ │

│ │лицензиата │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 6.│Адреса мест │1. Адрес: │1. Адрес: _________│

│ │осуществления │_________________│2. Адрес: _________│

│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │

│ │деятельности │_________________│изменения: │

│ │(с указанием │ │___________________│

│ │почтового индекса) │ │ │

│ │(с указанием оснований│ │ │

│ │изменения адресов мест│ │ │

│ │осуществления │ │ │

│ │деятельности). ├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤

│ │Перечень медицинской │ N │Наиме- │ Сведения о │Обозначение │

│ │техники, на │п/п│нование│регистрации │нормативного│

│ │производство которой │ │изделия│и разрешении│ документа │

│ │выдана лицензия, с │ │ │к применению│ │

│ │указанием сведений о │ │ │ изделия в │ │

│ │регистрации и │ │ │медицинской │ │

│ │разрешении к │ │ │ практике │ │

│ │применению изделий в ├───┼───────┼────────────┼────────────┤

│ │медицинской практике, │1. │ │ │ │

│ │обозначений │2. │ │ │ │

│ │нормативных │3. │ │ │ │

│ │документов. │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤

│ 7.│Почтовый адрес │ │ │

│ │лицензиата/соискателя │ │ │

│ │лицензии │ │ │

│ │(с указанием │ │ │

│ │почтового индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 8.│Основной │ │ │

│ │государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │записи о │ │ │

│ │государственной │ │ │

│ │регистрации │ │ │

│ │(для индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя), │ │ │

│ │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │(для юридического │ │ │

│ │лица) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 9.│Данные документа, │Выдан ___________│Выдан _____________│

│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│

│ │внесения сведений о │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │

│ │Единый государственный│Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│

│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │

│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│

│ │Единый государственный│N _______________│N _________________│

│ │реестр индивидуальных │ │ │

│ │предпринимателей │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│10.│Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│11.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │

│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │

│ │индекса) │_________________│___________________│

│ │ │_________________│___________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│12.│Данные документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│

│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│

│ │на учет в налоговом │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │органе │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_________________│___________________│

│ │ │Бланк: │Бланк: │

│ │ │серия ___________│серия _____________│

│ │ │N _______________│N _________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤

│13.│Данные документа, │Выдан _______________________________│

│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения изменений в │Дата выдачи _________________________│

│ │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│

│ │лице в Единый │ │

│ │государственный реестр│ │

│ │юридических лиц или │ │

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе в │ │

│ │Единый государственный│ │

│ │реестр индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│14.│Контактный телефон, │ │

│ │факс лицензиата │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│15.│Адрес электронной │ │

│ │почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке

переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление деятельности по производству медицинской техники,

прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя __________________

ФИО, должность,

подпись

М.П.

Приложение N 10

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ ИФНС/лицензиату │

Российской Федерации │ │

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004

N 323, Положением о лицензировании производства медицинской

техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 33:

1.хх. продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий

наличие лицензии на осуществление деятельности по производству

медицинской техники N ___ сроком действия с _______ по ________,

предоставленный ______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N _____ сроком действия с _________ до окончания срока действия

лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ___________________________

ГРН/ОГРН ______________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _________ _________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 11

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ лицензиату │

Российской Федерации │ │

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004

N 323, Положением о лицензировании производства медицинской

техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 33:

1.хх. отказать в продлении в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности

по производству медицинской техники N ___ сроком действия с ______

по ________, предоставленного ____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ___________________________

ГРН/ОГРН ______________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства

медицинской техники, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _________ _________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Популярные статьи и материалы

N 400-ФЗ от 28.12.2013

ФЗ о страховых пенсиях

N 69-ФЗ от 21.12.1994

ФЗ о пожарной безопасности

N 40-ФЗ от 25.04.2002

ФЗ об ОСАГО

N 273-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ об образовании

N 79-ФЗ от 27.07.2004

ФЗ о государственной гражданской службе

N 275-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ о государственном оборонном заказе

N2300-1 от 07.02.1992 ЗППП

О защите прав потребителей

N 273-ФЗ от 25.12.2008

ФЗ о противодействии коррупции

N 38-ФЗ от 13.03.2006

ФЗ о рекламе

N 7-ФЗ от 10.01.2002

ФЗ об охране окружающей среды

N 3-ФЗ от 07.02.2011

ФЗ о полиции

N 402-ФЗ от 06.12.2011

ФЗ о бухгалтерском учете

N 135-ФЗ от 26.07.2006

ФЗ о защите конкуренции

N 99-ФЗ от 04.05.2011

ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности

N 14-ФЗ от 08.02.1998

ФЗ об ООО

N 223-ФЗ от 18.07.2011

ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц

N 2202-1 от 17.01.1992

ФЗ о прокуратуре

N 127-ФЗ 26.10.2002

ФЗ о несостоятельности (банкротстве)

N 152-ФЗ от 27.07.2006

ФЗ о персональных данных

N 44-ФЗ от 05.04.2013

ФЗ о госзакупках

N 229-ФЗ от 02.10.2007

ФЗ об исполнительном производстве

N 53-ФЗ от 28.03.1998

ФЗ о воинской службе

N 395-1 от 02.12.1990

ФЗ о банках и банковской деятельности

ст. 333 ГК РФ

Уменьшение неустойки

ст. 317.1 ГК РФ

Проценты по денежному обязательству

ст. 395 ГК РФ

Ответственность за неисполнение денежного обязательства

ст 20.25 КоАП РФ

Уклонение от исполнения административного наказания

ст. 81 ТК РФ

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

ст. 78 БК РФ

Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам

ст. 12.8 КоАП РФ

Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения

ст. 161 БК РФ

Особенности правового положения казенных учреждений

ст. 77 ТК РФ

Общие основания прекращения трудового договора

ст. 144 УПК РФ

Порядок рассмотрения сообщения о преступлении

ст. 125 УПК РФ

Судебный порядок рассмотрения жалоб

ст. 24 УПК РФ

Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела

ст. 126 АПК РФ

Документы, прилагаемые к исковому заявлению

ст. 49 АПК РФ

Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение

ст. 125 АПК РФ

Форма и содержание искового заявления