Законодательство РФ

Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12 (ред. от 16.08.2012) Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).

1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).

1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).

1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).

1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).

2. Признать утратившими силу:

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Врио руководителя

Е.А.ТЕЛЬНОВА




Приложение N 1

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер: ______________________ от ____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая│ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 6. │Данные документа,│Выдан ______________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ________________________________│

│ │юридическом лице в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │единый государственный│ │

│ │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│

│ │с указанием адреса│____________________________________________│

│ │места нахождения│ │

│ │органа, осуществившего│ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные документа о│Выдан ______________________________________│

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии (юридического│Дата выдачи ________________________________│

│ │лица) на учет в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │налоговом органе │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 9. │Адреса мест│<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для│

│ │лицензируемого вида │медицинского применения │

│ │деятельности. │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │Выполняемые работы,│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │оказываемые услуги,│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │которые соискатель│средствами для медицинского применения │

│ │лицензии намерен│ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │исполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения лекарственных│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │средств для│федеральному органу исполнительной власти│

│ │медицинского применения│государственной академии наук: │

│ │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм│

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│10. │Сведения о наличии│Реквизиты документов: │

│ │документов, │____________________________________________│

│ │подтверждающих наличие│ │

│ │у лицензиата на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном основании│ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности помещений,│ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права на│ │

│ │которые │ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном│ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│11. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │____________________________________________│

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии помещений│ заключения, N бланка заключения) │

│ │требованиям санитарных│ │

│ │правил, выданного в│ │

│ │установленном порядке │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной почты│ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│13. │Информирование по│Адрес электронной почты: │

│ │вопросам │ │

│ │лицензирования │ │

│ │(указать в случае, если│ │

│ │заявителю │ │

│ │необходимо направлять │ │

│ │указанные сведения в │ │

│ │электронной форме) │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│14. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │

│ │лицензии │ <*> На бумажном носителе направить│

│ │ │заказным почтовым отправлением с│

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │ <*> В форме электронного документа (с 1│

│ │ │июля 2012 года) │

└────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

М.П. (Подпись)




Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

(наименование

соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ N │ Наименование документа │ Кол-во │

│п/п │ │ листов │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 1 │Заявление <*> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 2 │Копии учредительных документов юридического лица,│ │

│ │засвидетельствованные в нотариальном порядке <*> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │

│ │пошлины за предоставление лицензирующим органом│ │

│ │лицензии <**> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 4 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │

│ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании необходимых для осуществления│ │

│ │фармацевтической деятельности помещений,│ │

│ │соответствующих установленным требованиям, права на│ │

│ │которые не зарегистрированы в Едином государственном│ │

│ │реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │

│ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании помещений, необходимых для осуществления│ │

│ │фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,│ │

│ │права на которые зарегистрированы в Едином│ │

│ │государственной реестре прав на недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним) <**> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 6 │Копии документов, подтверждающих право собственности│ │

│ │или иное законное основание использования оборудования│ │

│ │для осуществления лицензируемой деятельности <*> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 7 │Копия санитарно-эпидемиологического заключения о│ │

│ │соответствии помещений требованиям санитарных правил,│ │

│ │выданного в установленном порядке <**> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 8 │Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом│ │

│ │образовании и сертификатов специалистов - для│ │

│ │осуществления фармацевтической деятельности в сфере│ │

│ │обращения лекарственных средств для медицинского│ │

│ │применения <*> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 9 │Копии документов или заверенные в установленном порядке│ │

│ │выписки из документов, подтверждающие наличие│ │

│ │необходимого стажа работы по специальности у│ │

│ │руководителя организации, деятельность которого│ │

│ │непосредственно связана с оптовой торговлей│ │

│ │лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и│ │

│ │(или) розничной торговлей лекарственными препаратами,│ │

│ │их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*> │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 10 │Доверенность │ │

└────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял

соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего органа:

представитель соискателя

лицензии:

___________________________________ _______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________ Дата __________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий N ____________________________

М.П. Количество листов _____________________




Приложение N 2

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер: ______________________ от ____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о лицензиате │

│п/п │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│1. │Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и│ │ │

│ │полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное │ │ │

│ │наименование │ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование│ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер│ │ │

│ │записи о создании│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │

│ │подтверждающего факт│_____________________________│_____________________________│

│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице в│ │ │

│ │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│

│ │реестр юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│

│ │лиц, с указанием│N ___________________________│N ___________________________│

│ │адреса места│ │ │

│ │нахождения органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│

│ │осуществившего │ │ │

│ │государственную │ │ │

│ │регистрацию │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│7. │Данные документа,│Выдан _____________________________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения │ │

│ │соответствующих │Дата выдачи _______________________________________________│

│ │изменений в единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│

│ │юридических лиц │ │

│ │ │Адрес _____________________________________________________│

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│8. │Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │

│ │постановке лицензиата│_____________________________│_____________________________│

│ │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │учет в налоговом│ │ │

│ │органе │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│

│ │ │N ___________________________│N ___________________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Адрес _______________________│Адрес _______________________│

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│10. │Сведения о│___________________________________________________________│

│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │

│ │документе, на│Реквизиты документа _______________________________________│

│ │основании которого│ │

│ │произошло изменение│ │

│ │адреса места│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│11. │Адрес(а) мест│ │<*> организация оптовой│

│ │осуществления │ │торговли лекарственными│

│ │лицензируемого вида│ │средствами для медицинского│

│ │деятельности │ │применения │

│ │ │ │_____________________________│

│ │Выполняемые работы,│ │ (адрес места осуществления │

│ │оказываемые услуги,│ │ фармацевтической │

│ │составляющие │ │ деятельности) │

│ │фармацевтическую │ │ <*> Оптовая торговля│

│ │деятельность в сфере│ │лекарственными средствами│

│ │обращения │ │для медицинского применения │

│ │лекарственных средств│ │ <*> Хранение│

│ │для медицинского│ │лекарственных средств для│

│ │применения │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │Аптечная организация,│

│ │ │ │подведомственная │

│ │ │ │федеральному органу│

│ │ │ │исполнительной власти,│

│ │ │ │государственной академии│

│ │ │ │наук: │

│ │ │ │<*> Аптека готовых│

│ │ │ │лекарственных форм │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека производственная│

│ │ │ │с правом изготовления│

│ │ │ │асептических лекарственных│

│ │ │ │препаратов │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный пункт │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный киоск │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной│ │

│ │почты │ │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│

│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │

└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно- │ │

│ │правовая форма и│ │

│ │полное наименование│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Адрес места│ │

│ │нахождения │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный │ │

│ │номер записи о│ │

│ │создании │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 6. │Идентификационный │ │

│ │номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 7. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) адрес│ │

│ │электронной почты │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным│

│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│

│ │ │вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│

│ │ │2012 года) │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│ 9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│

│ │деятельности │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│9.1 │Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│

│ │адресах мест│лекарственными средствами для медицинского│

│ │осуществления │применения │

│ │лицензируемого вида│______________________________________________│

│ │деятельности. │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │Сведения о новых│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │работах (услугах),│средствами для медицинского применения │

│ │которые лицензиат │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │намерен выполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│

│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │средств для│государственной академии наук: │

│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │применения │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт ___________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск ___________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.2 │Сведения о наличии│Реквизиты документов: _______________________ │

│ │документов, │ │

│ │подтверждающих │ │

│ │наличие у лицензиата│ │

│ │на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном│ │

│ │основании │ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности │ │

│ │помещений, │ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права│ │

│ │на которые│ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином │ │

│ │государственном │ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество│ │

│ │и сделок с ним │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем│

│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│

│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │

│ │образования и│_____________________________________________ │

│ │сертификатов │ │

│ │специалистов - для│ │

│ │работников, │ │

│ │намеренных │ │

│ │осуществлять │ │

│ │фармацевтическую │ │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения по│ │

│ │указанному новому│ │

│ │адресу │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9.4 │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │

│ │помещений по│ │

│ │указанному новому│ │

│ │адресу требованиям│ │

│ │санитарных правил,│ │

│ │выданного в│ │

│ │установленном │ │

│ │порядке │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│

│ │лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│10.1│Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│

│ │работах (услугах),│лекарственными средствами для медицинского│

│ │которые лицензиат│применения │

│ │намерен выполнять│_____________________________________________ │

│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │

│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │обращения │средствами для медицинского применения │

│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │средств для│медицинского применения │

│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │применения │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │Адрес(а) места│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │

│ │деятельности, на│<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │котором лицензиат│_____________________________________________ │

│ │намерен выполнять│ (адрес места осуществления │

│ │новые работы│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │(услуги) │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.2│Сведения о наличии│Реквизиты документов о высшем или среднем│

│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│

│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │

│ │образования и│_____________________________________________ │

│ │сертификатов │ │

│ │специалистов - для│ │

│ │работников, │ │

│ │намеренных выполнять│ │

│ │(осуществлять) новые│ │

│ │работы (услуги) (в│ │

│ │случае намерения│ │

│ │осуществлять │ │

│ │перевозку │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения данные│ │

│ │сведения не│ │

│ │указываются) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.3│Сведения о наличии│Наименование, тип оборудования и реквизиты│

│ │необходимого │документов, подтверждающих право│

│ │оборудования, │собственности или иное законное основание│

│ │соответствующего │использования оборудования для осуществления│

│ │установленным │фармацевтической деятельности: ______________ │

│ │требованиям (в│_____________________________________________ │

│ │случае намерения│ │

│ │осуществлять │ │

│ │перевозку │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения данные│ │

│ │сведения не│ │

│ │указываются) │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10.4│Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: _________________________________ │

│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │

│ │помещений, │ │

│ │предназначенных для│ │

│ │выполнения │ │

│ │(осуществления) │ │

│ │новых работ (услуг),│ │

│ │выданного в│ │

│ │установленном │ │

│ │порядке (за│ │

│ │исключением перевозки│ │

│ │лекарственных средств│ │

│ │для медицинского│ │

│ │применения) │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│

│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│11.1│Адрес(а) мест │<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для медицинского│

│ │лицензируемого вида│применения │

│ │деятельности, на│_____________________________________________ │

│ │которых │ (адрес места осуществления │

│ │лицензиат прекращает │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельность │ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │ │средствами для медицинского применения │

│ │Выполняемые работы, │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │оказываемые услуги,│медицинского применения │

│ │составляющие │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтическую │медицинского применения │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│

│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │средств для│государственной академии наук: │

│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │применения │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления│

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│11.2│Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │деятельности по│ │

│ │одному адресу или│ │

│ │нескольким адресам│ │

│ │мест осуществления│ │

│ │деятельности, │ │

│ │указанным в лицензии │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│12.1│Выполняемые работы,│<*> организация оптовой торговли│

│ │оказываемые услуги,│лекарственными средствами для медицинского│

│ │которые лицензиат│применения │

│ │прекращает исполнять│_____________________________________________ │

│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │

│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │обращения │средствами для медицинского применения │

│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │средств для│медицинского применения │

│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │применения │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │Адрес(а) мест│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │

│ │деятельности │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для │

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для │

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными │

│ │ │препаратами для медицинского применения │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│12.2│Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │лицензиатом │ │

│ │выполнения │ │

│ │указанных в лицензии│ │

│ │работ, услуг │ │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей│

│ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │

│ ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤

│ │Выполняемые работы,│ (Сведения о │ (Новые сведения │

│ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │ о лицензиате) │

│ │в составе│ │ │

│ │фармацевтической │ │<*> организация оптовой│

│ │деятельности в сфере│ │торговли лекарственными│

│ │обращения │ │средствами для│

│ │лекарственных │ │медицинского применения │

│ │средств для│ │________________________│

│ │медицинского │ │ (адрес места │

│ │применения │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │Адрес(а) мест│ │ деятельности) │

│ │осуществления │ │<*> Оптовая торговля│

│ │лицензируемого вида│ │лекарственными │

│ │деятельности │ │средствами для│

│ │ │ │медицинского применения│

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ Аптечная организация,│

│ │ │ │подведомственная │

│ │ │ │федеральному органу│

│ │ │ │исполнительной власти,│

│ │ │ │государственной академии│

│ │ │ │наук: │

│ │ │ │<*> Аптека готовых│

│ │ │ │лекарственных форм │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека│

│ │ │ │производственная │

│ │ │ │_______________________ │

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека│

│ │ │ │производственная с│

│ │ │ │правом изготовления│

│ │ │ │асептических │

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный пункт │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный киоск │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

(Подпись)

М.П.




Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │ Наименование документа │ Кол-во │

│ п/п │ │ листов │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 2 │Оригинал действующей лицензии <*> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │

│ │пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии│ │

│ │<**> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 4 │Доверенность │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ N │ Наименование документа │ Кол-во │

│ п/п │ │ листов │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 2 │Оригинал действующей лицензии <*> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │

│ │пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии│ │

│ │<**> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 4 │Копии документов, подтверждающих право собственности или│ │

│ │иное законное основание использования оборудования для│ │

│ │осуществления лицензируемой деятельности <*> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │

│ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании необходимых для осуществления фармацевтической│ │

│ │деятельности помещений, соответствующих установленным│ │

│ │требованиям, права на которые не зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном реестре прав на недвижимое│ │

│ │имущество и сделок с ним <*> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 6 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │

│ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │

│ │основании помещений, необходимых для осуществления│ │

│ │фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,│ │

│ │права на которые зарегистрированы в Едином│ │

│ │государственной реестре прав на недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним) <**> │ │

├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│ 7 │Доверенность │ │

└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял

лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего

лицензиата: органа:

____________________________________ ______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________ Дата _________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий N ___________________________

Количество листов ____________________

М.П.




Приложение N 3

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Соискателю лицензии

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

соискателем лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N

99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",

в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере

здравоохранения заявления _________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых

к нему документов установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением

требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________

(указать перечень документов)

Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный

срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок

надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)

в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное

заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат

возврату.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления

Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 4

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ____

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,

осуществляющим фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",

в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере

здравоохранения развития заявления ________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности (регистрационный N _________

от "__" _______________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов,

установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением

требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в

полном объеме/отсутствуют:

___________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный

срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим

образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном

объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о

переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 5

к приказу Росздравнадзора

от "__" ___________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Соискателю лицензии

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о возврате заявления на осуществление фармацевтической

деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных

соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081

от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323

"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере

здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения,

рассмотрев представленные/направленные ____________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет

о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности

и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и

прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 6

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых

к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии

с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N

1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев

представленные/направленные _______________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по

причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л.

в 1 экз.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 7

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер:

___________________________________ от _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________________________ лицензии

от "__" ____________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование юридического│ │

│ │лица │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│6. │Данные документа,│Выдан __________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ____________________________│

│ │юридическом лице в единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия __________ N ______________│

│ │юридических лиц, с│ │

│ │указанием адреса места│ │

│ │нахождения органа,│ │

│ │осуществившего │ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│8. │Данные документа о│Выдан __________________________________│

│ │постановке лицензиата на│ (орган, выдавший документ) │

│ │учет в налоговом органе │Дата выдачи ____________________________│

│ │ │ │

│ │ │Бланк: серия __________ N ______________│

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│9. │Адреса(а) мест│ │

│ │осуществления │ │

│ │лицензируемого вида│ │

│ │деятельности и перечень│ │

│ │работ и услуг,│ │

│ │составляющих │ │

│ │фармацевтическую │ │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения лекарственных│ │

│ │средств для медицинского│ │

│ │применения, по которым│ │

│ │прекращается деятельность │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│10 │Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│11. │Номер телефона, │ │

│ │(в случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной почты │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│12. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │юридическим лицом│<*> На бумажном носителе направить│

│ │уведомления о решении│заказным почтовым отправлением с│

│ │лицензирующего органа │уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1│

│ │ │июля 2012 года) │

└─────┴──────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

(Подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").




Приложение N 8

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о прекращении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом

Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N ________ и на основании

заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г. регистрационный N _______

прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________

дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую

деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения

___________________________________________________________________________

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 9

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности по решению суда

об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",

приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N _________________

и на основании вступившего в законную силу решения суда

об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N ______________

прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________

дата регистрации лицензии ________________________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую

деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения:

___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 10

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений

от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения

в соответствующий единый государственный реестр записи

о прекращении юридическим лицом деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом

Росздравнадзора от "__" ______________ 20__ г. N ____________________

прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________

дата регистрации лицензии ________________________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении

фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения: __________________________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 11

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о приостановлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности по решению

суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда о назначении административного наказания

в виде административного приостановления деятельности лицензиата

от "__" _____________ 20__ г. N _____________ и приказом Росздравнадзора

от "__" __________ 20__ г. N ________:

приостановить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,

выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении

фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о

назначении административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата):

___________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

__________ суток.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 12

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о приостановлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности по решению

суда о привлечении лицензиата к административной ответственности

за неисполнение в установленный срок предписания об устранении

грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок предписания

об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________

20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____:

приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N __________________________

дата регистрации лицензии __________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического

лица: _____________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении

лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных

требований):

___________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

_______ суток.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 13

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о возобновлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности,

приостановленное по решению суда об административном

приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения

административного наказания в виде административного приостановления

деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _______ и приказом

Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:

возобновить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________

дата регистрации лицензии _______________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном

прекращении исполнения административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 14

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о возобновлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности,

в связи с истечением срока административного

приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда об истечении срока административного

наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

от "__" _____________ 20__ г. N ____________ и с приказом Росздравнадзора

от "__" _____________ 20__ г. N ____________:

возобновить с "__" _________________ 20__ г. действие лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________

дата регистрации лицензии ________________________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об

истечении срока административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)




Приложение N 15

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

ВЫПИСКА

ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.




Приложение N 16

к приказу Росздравнадзора

от "__" __________ 20__ г. N ___

В Федеральную службу по

надзору в сфере здравоохранения

Полное наименование заявителя

Исх. N ______________

от "__" _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).



Популярные статьи и материалы
N 400-ФЗ от 28.12.2013

ФЗ о страховых пенсиях

N 69-ФЗ от 21.12.1994

ФЗ о пожарной безопасности

N 40-ФЗ от 25.04.2002

ФЗ об ОСАГО

N 273-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ об образовании

N 79-ФЗ от 27.07.2004

ФЗ о государственной гражданской службе

N 275-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ о государственном оборонном заказе

N2300-1 от 07.02.1992 ЗППП

О защите прав потребителей

N 273-ФЗ от 25.12.2008

ФЗ о противодействии коррупции

N 38-ФЗ от 13.03.2006

ФЗ о рекламе

N 7-ФЗ от 10.01.2002

ФЗ об охране окружающей среды

N 3-ФЗ от 07.02.2011

ФЗ о полиции

N 402-ФЗ от 06.12.2011

ФЗ о бухгалтерском учете

N 135-ФЗ от 26.07.2006

ФЗ о защите конкуренции

N 99-ФЗ от 04.05.2011

ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности

N 223-ФЗ от 18.07.2011

ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц

N 2202-1 от 17.01.1992

ФЗ о прокуратуре

N 127-ФЗ 26.10.2002

ФЗ о несостоятельности (банкротстве)

N 152-ФЗ от 27.07.2006

ФЗ о персональных данных

N 44-ФЗ от 05.04.2013

ФЗ о госзакупках

N 229-ФЗ от 02.10.2007

ФЗ об исполнительном производстве

N 53-ФЗ от 28.03.1998

ФЗ о воинской службе

N 395-1 от 02.12.1990

ФЗ о банках и банковской деятельности

ст. 333 ГК РФ

Уменьшение неустойки

ст. 317.1 ГК РФ

Проценты по денежному обязательству

ст. 395 ГК РФ

Ответственность за неисполнение денежного обязательства

ст 20.25 КоАП РФ

Уклонение от исполнения административного наказания

ст. 81 ТК РФ

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

ст. 78 БК РФ

Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам

ст. 12.8 КоАП РФ

Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения

ст. 161 БК РФ

Особенности правового положения казенных учреждений

ст. 77 ТК РФ

Общие основания прекращения трудового договора

ст. 144 УПК РФ

Порядок рассмотрения сообщения о преступлении

ст. 125 УПК РФ

Судебный порядок рассмотрения жалоб

ст. 24 УПК РФ

Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела

ст. 126 АПК РФ

Документы, прилагаемые к исковому заявлению

ст. 49 АПК РФ

Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение

ст. 125 АПК РФ

Форма и содержание искового заявления