Приказ ФФОМС от 21.02.2005 N 16 (ред. от 20.07.2005) "Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами"

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 21 февраля 2005 г. N 16

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ

НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ

ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

С целью осуществления функций сбора и анализа информации о ходе выполнения Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), контроля по использованию средств федерального бюджета, выделяемых на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Форму РЛ-1 "Реестр лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" (приложение 1) и инструкцию по ее заполнению (приложение 2).

1.2. Форму РР-1 "Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" (приложение 3) и инструкцию по ее заполнению (приложение 4).

1.3. Форму "Акт сверки расчетов между территориальным фондом ОМС и фармацевтической организацией" (приложение 5).

1.4. Форму "Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" (приложение 6).

2. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется в течение 10 дней в два этапа.

На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в ТФОМС (СМО) документов, подтверждающих расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных гражданам (счетов, реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам; реестров лекарственных средств) - оформляется акт экспертизы 1-го этапа и осуществляется частичная оплата счета за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан. Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней фактической сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты счета.

На втором этапе по результатам медико-экономического контроля в течение 3-х банковских дней оплачивается оставшаяся сумма счета с учетом проведенной частичной оплаты.

Фармацевтическая организация на данную сумму представляет счет-фактуру.

(п. 2 в ред. Приказа ФФОМС от 20.07.2005 N 74)

3. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования довести настоящий Приказ до сведения фармацевтических организаций, осуществляющих обеспечение необходимыми лекарственными средствами при обязательном медицинском страховании, с целью осуществления учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Директор

А.М.ТАРАНОВ

Приложение 1

к Приказу ФОМС

от 21.02.2005 N 16

                              РЕЕСТР
          ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ
      ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ
          КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
                 ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

                                                           коды
                                       форма РЛ-1 по ОКУД ________
                    на ______ 200__ года             Дата ________
Учреждение-отправитель ________________           по ОКПО ________
                        (наименование
                         аптечного
                         учреждения)
Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ________
Организационно-правовая форма/форма
собственности _____________________________ по ОКОПФ/ОКФС ________
Учреждение-получатель ___________________________ по ОКПО ________
                           (наименование
                         фармацевтической
                           организации)
Периодичность: ежемесячная ____________________ по ОКУД __________
Единица измерения (руб.) ______________________ по ОКЕИ __________

┌───┬──────────────────────────┬─────────────┬────────┬─────────────┬────────────────┬────────────┐
│ N │  Торговое наименование   │ Численность │ Кол-во │ Количество  │Предельная цена │Сумма за    │
│п/п│ лекарственного средства  │  граждан,   │рецептов│ отпущенных  │   возмещения   │отпущенные  │
│   │                          │ получивших  │ (штук) │лекарственных│ за отпущенные  │лекарствен- │
│   │                          │лекарственные│        │   средств   │ лекарственные  │ные средства│
│   │                          │  средства   │        │упаковок/штук│    средства    │            │
│   │                          │  (человек)  │        │             │(упаковку/штуку)│            │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│ 1 │           2              │      3      │   4    │      5      │       6        │      7     │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│   │                          │             │        │             │                │            │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│   │                          │             │        │             │                │            │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│   │                          │             │        │             │                │            │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│   │Итоговая сумма по странице│             │        │             │                │            │
├───┼──────────────────────────┼─────────────┼────────┼─────────────┼────────────────┼────────────┤
│   │Итого по реестру          │             │        │             │                │            │
└───┴──────────────────────────┴─────────────┴────────┴─────────────┴────────────────┴────────────┘

    Руководитель аптечного учреждения ___________ ________________
                                                      (Ф.И.О.)

М.П.

    Главный бухгалтер                 ___________ ________________
                                                      (Ф.И.О.)

Приложение 2

к Приказу ФОМС

от 21.02.2005 N 16

ИНСТРУКЦИЯ

ПО СОСТАВЛЕНИЮ РЕЕСТРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН,

ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

(Форма РЛ-1)

1. Общие положения

1.1. Настоящий реестр предусматривает получение сведений от аптечного учреждения (фармацевтической организации) о торговых наименованиях отпущенных лекарственных средств, численности граждан, получивших лекарственные средства, количестве рецептов, на основании которых осуществлен отпуск лекарственных средств, количестве отпущенных лекарственных средств (в упаковках, штуках), о стоимости единицы учета отпущенных лекарственных средств, сумме за отпущенные лекарственные средства, а также сведений для обеспечения контроля за стоимость единицы учета отпущенных лекарственных средств.

1.2. Аптечное учреждение представляет реестр лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан в фармацевтическую организацию, обеспечивающую доставку и бесплатный отпуск необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан.

1.3. Фармацевтическая организация на основании реестров аптечных учреждений представляет реестры лекарственных средств в ТФОМС.

2. Сроки представления и порядок заполнения

2.1. Аптечное учреждение представляет реестр лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, до 5 числа месяца, следующего за отчетным.

2.2. Фармацевтические организации представляют в ТФОМС реестры лекарственных средств, полученные от аптечных учреждений одновременно со счетом и счетом-фактурой на возмещение суммы за отпущенные лекарственные средства ежемесячно до 10 числа следующего за отчетным месяца.

2.3. Реестр лекарственных средств составляется в рублях на основании данных об отпуске лекарственных средств.

2.4. В графе 2 указывается торговое наименование лекарственного средства при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

2.5. В графе 3 указывается численность граждан, получивших лекарственные средства при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи.

2.6. В графе 4 указывается количество рецептов, по которым осуществлен отпуск лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

2.7. В графе 5 указывается количество отпущенных лекарственных средств (в упаковках, штуках) по каждому торговому наименованию, указанному в гр. 2.

2.8. В графе 6 указывается предельная цена возмещения стоимости лекарственных средств после их отпуска гражданам по ценам, не превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке, с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства организаций оптовой торговли лекарственными средствами.

2.9. В графе 7 указывается сумма за отпущенные лекарственные средства при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Итоги в реестре подводятся по странице и по реестру.

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 21.02.2005 N 16

                              РЕЕСТР
                 РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,
         ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ
             МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ
               ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
                ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
                  НА ________________ 200_ ГОДА

                                                        коды

                               Форма РР-1  по ОКУД _______________
                                              Дата _______________
Учреждение-отправитель __________________  по ОКПО _______________
                         Наименование
                          учреждения       по ОГРН _______________
Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД _______________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ________________ по ОКОПФ/ОКФС _______________
Учреждение-получатель  __________________  по ОКПО _______________
                         Наименование
                          учреждения       по ОГРН _______________
Периодичность: ежемесячная ______________  по ОКУД _______________
Единица измерения (руб.) ________________  по ОКЕИ _______________

┌───┬────────────┬───────────────────┬────────┬───────┬────┬───────┬───────┬────────┬────────┬──────────┬────────┬───────┐
│ N │   Рецепт   │       Дата        │Ф.И.О., │СНИЛС  │Код │Код    │Наличие│Кол-во  │Торговое│Цена      │Сумма за│Код    │
│п/п│серия, номер├──────┬──────┬─────┤дата    │гражда-│ЛПУ │врача  │прото- │отпущен-│наиме-  │возмещения│отпущен-│аптеч- │
│   │            │Выпис-│Обра- │От-  │рождения│нина   │    │(фельд-│кола ВК│ных ЛС, │нование │за отпу-  │ные ЛС  │ного   │
│   │            │ки ре-│щения │пуска│гражда- │       │    │шера), │       │упако-  │ЛС      │щенные ЛС │        │учреж- │
│   │            │цепта │в АУ  │ЛС   │нина,   │       │    │выпи-  │       │вок/    │        │(за       │        │дения, │
│   │            │      │      │     │получив-│       │    │савшего│       │штук    │        │упаковку/ │        │отпус- │
│   │            │      │      │     │шего    │       │    │рецепт │       │        │        │штуку)    │        │тившего│
│   │            │      │      │     │рецепт  │       │    │       │       │        │        │          │        │ЛС     │
├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼────┼───────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ 1 │     2      │  3   │  4   │  5  │    6   │   7   │  8 │   9   │   10  │   11   │   12   │    13    │   14   │  15   │
├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼────┼───────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼───────┤
│   │            │      │      │     │        │       │    │       │       │        │        │          │        │       │
├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼────┼───────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼───────┤
│   │            │      │      │     │        │       │    │       │       │        │        │          │        │       │
├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼────┼───────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼───────┤
│   │Итоговая    │      │      │     │        │       │    │       │       │        │        │          │        │       │
│   │сумма по    │      │      │     │        │       │    │       │       │        │        │          │        │       │
│   │странице    │      │      │     │        │       │    │       │       │        │        │          │        │       │
├───┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────┼───────┼────┼───────┼───────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼───────┤
│   │Итого по    │      │      │     │        │       │    │       │       │        │        │          │        │       │
│   │реестру     │      │      │     │        │       │    │       │       │        │        │          │        │       │
└───┴────────────┴──────┴──────┴─────┴────────┴───────┴────┴───────┴───────┴────────┴────────┴──────────┴────────┴───────┘

    Руководитель учреждения  _______________     _________________
                                                      (Ф.И.О.)

М.П.

    Главный бухгалтер        _______________     _________________
                                                      (Ф.И.О.)

Приложение 4

к Приказу ФОМС

от 21.02.2005 N 16

ИНСТРУКЦИЯ

ПО СОСТАВЛЕНИЮ РЕЕСТРА РЕЦЕПТОВ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ

КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ (РР-1)

1. Общие положения

1.1. Настоящий реестр рецептов лекарственных средств предусматривает получение сведений от аптечного учреждения (фармацевтической организации) о количестве выписанных рецептов (с указанием серии и номера) на отпуск бесплатных лекарственных средств для оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, дате выписки рецепта и отпуске лекарственных средств по рецептам врача, о количестве отпущенных лекарственных средств, торговом наименовании лекарственных средств, стоимости единицы учета отпущенных лекарственных средств (за упаковку, штуку), сумме за отпущенные лекарственные средства, а также сведений для обеспечения контроля за предельной ценой возмещения за отпущенные лекарственные средства.

1.2. Аптечное учреждение представляет реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан в фармацевтическую организацию, обеспечивающую доставку и бесплатный отпуск необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан.

1.3. Фармацевтические организации на основании реестров аптечных учреждений представляют реестры рецептов лекарственных средств в ТФОМС.

1.4. Реестры рецептов лекарственных средств представляются в ТФОМС в бумажном и электронном видах в соответствии с форматами, определенными "Методическими рекомендациями по организации информационного взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании", утвержденными Приказом ФОМС от 24.05.2005 N 51.

2. Сроки представления и порядок заполнения

2.1. Аптечное учреждение предоставляет в Фарморганизацию реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, до 5 числа месяца, следующего за отчетным.

2.2. Фармацевтические организации представляют в ТФОМС реестры рецептов лекарственных средств, полученные от аптечных учреждений одновременно со счетом и счетом-фактурой на возмещение суммы за отпущенные лекарственные средства ежемесячно до 10 числа следующего за отчетным месяца.

2.3. Реестр рецептов составляется на основании данных о рецептах, выписанных врачом лечебного учреждения, по которым осуществлен отпуск лекарственных средств.

2.4. В графе 2 указывается серия и номер рецепта, выписанного врачом лечебного учреждения, для осуществления отпуска лекарственных средств гражданину при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи и имеющему право на получение государственной социальной помощи.

2.5. В графе 3 указывается дата выписанного рецепта.

2.6. В графе 4 указывается дата обращения гражданина в аптечное учреждение.

2.7. В графе 5 дата отпуска лекарственного средства по выписанному врачом рецепту в лечебном учреждении для оказания гражданину дополнительной бесплатной медицинской помощи и имеющему право на получение государственной социальной помощи.

2.8. В графе 6 указывается фамилия, имя, отчество и дата рождения гражданина, получившего рецепт.

2.9. В графе 7 указывается СНИЛС гражданина.

2.10. В графе 8 указывается код медицинского учреждения, выписавшего рецепт на отпуск лекарственных средств по ОГРН или в кодировке ТФОМС.

2.11. В графе 9 указывается код врача, выписавшего рецепт на отпуск лекарственных средств.

2.12. В графе 10 указывается информация о наличии протокола врачебной комиссии.

2.13. В графе 11 указывается количество отпущенных лекарственных средств (в упаковках, штуках) по каждому торговому наименованию.

2.14. В графе 12 указывается торговое наименование лекарственного средства при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

2.15. В графе 13 указывается цена возмещения стоимости лекарственных средств после их отпуска гражданам. Эта цена не должна превышать цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства организаций оптовой торговли лекарственными средствами.

2.16. В графе 14 указывается сумма за отпущенные лекарственные средства при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

2.17. В графе 15 указывается код аптечного учреждения, отпустившего лекарственные средства.

Итоги в реестре подводятся по странице и по реестру.

Приложение 5

к Приказу ФОМС

от 21.02.2005 N 16

Утверждено:                           Утверждено:
Руководитель ТФОМС                    Руководитель фарморганизации
______________________                ____________________________
    (подпись, ФИО)                           (подпись, ФИО)

"__" ________ 200_ г.                 "__" ______________ 200_ г.

            АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ЗА ___________ 200_ Г.

ТФОМС ____________________________________________________________
                           (наименование ТФОМС)
Фармацевтическая организация _____________________________________
                                (наименование фарморганизации)

                                                        (в рублях)
┌──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Сумма де- │ Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные │Сумма     │
│нежных    │          средства отдельным категориям граждан              │средств по│
│средств   ├────────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────┬──────────┤неоплачен-│
│по неопла-│N счета │   Дата   │Предъявлено│Отклонено │Принято│ Оплачено │ным счетам│
│ченным    │        │  счета   │ к оплате  │от оплаты │к опла-│          │на конец  │
│счетам на │        │          │           │ по актам │те гр. │          │отчетного │
│начало ме-│        │          │           │экспертизы│4 - гр.│          │периода   │
│сяца      │        │          │           │          │5 = гр.│          │гр. 1 +   │
│          │        │          │           │          │6      │          │гр. 6 -   │
│          │        │          │           │          │       │          │гр. 7 =   │
│          │        │          │           │          │       │          │гр. 8     │
├──────────┼────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┼──────────┤
│    1     │    2   │    3     │     4     │     5    │   6   │     7    │     8    │
├──────────┼────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┼──────────┤
│          │        │          │           │          │       │          │          │
└──────────┴────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────┴──────────┴──────────┘

Сумма средств по неоплаченным счетам на  конец  отчетного  периода
составила:
___________________________________________________________ рублей
                           (прописью)

    Главный бухгалтер                      Главный бухгалтер
МП  _____________________               МП _______________________
      (подпись, ФИО)                          (подпись, ФИО)

    Дата ___________ 200_ г.               Дата __________ 200_ г.

Приложение 6

к Приказу ФОМС

от 21.02.2005 N 16

                               АКТ
      ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОТПУЩЕННЫЕ
        ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
        ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
          НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

                                              "__" _______ 200_ г.

Территориальный   фонд   обязательного   медицинского  страхования
(название) (далее - ТФОМС) провел экспертизу счета N __________ от
"__" ______ 200_ г. и счета-фактуры N ___ от "__" ________ 200_ г.
на   основании    Реестра    персонифицированного  учета  рецептов
лекарственных  средств,  отпущенных  при  оказании  дополнительной
бесплатной   медицинской   помощи  отдельным  категориям  граждан,
имеющих  право  на  получение  государственной  социальной  помощи
(прилагается),   полученных    от    Фармацевтической  организации
(наименование) за период с ____________ по __________.

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате __________ рецептов на сумму ________ рублей.
                      (кол-во)
Принято к оплате __________ рецептов на сумму _______ рублей.
                  (кол-во)
Не оплачено __________ рецептов на сумму _______ рублей,
             (кол-во)

в том числе:
- лицам,  не  включенным  в  региональный   сегмент   федерального
регистра  лиц,   имеющих   право   на   получение  государственной
социальной помощи, - _________ рецептов на сумму _______ рублей;
                     (кол-во)
- не входящих в Перечень ЛС - __________ рецептов на сумму _______
                               (кол-во)
рублей;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка,  -
__________ рецептов на сумму _______ рублей;
 (кол-во)
- по рецептам с истекшим сроком действия - __________ рецептов  на
                                            (кол-во)
сумму _______ рублей;
- по рецепту неустановленного образца - __________ рецептов     на
                                          (кол-во)
сумму _______ рублей;
- по рецептам  врачей  (фельдшеров), не  имеющих право на  выписку
льготных рецептов, - _________ рецептов на сумму _______ рублей;
                     (кол-во)
- по  рецептам  врачей  (фельдшеров)      лечебно-профилактических
учреждений,  не  имеющих  право  на  выписку  льготных рецептов, -
__________ рецептов на сумму _______ рублей.
 (кол-во)

Уполномоченное лицо                   Уполномоченное лицо
Территориального фонда ОМС            Фармацевтической организации
____________________/______/          ____________________/______/
  (должность, ФИО)                     (должность, ФИО)
"__" ______________ 200_ г.           "__" _______________ 200_ г.

МП                                    МП