Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе Методические рекомендации "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".

Заместитель директора

Н.Б.КЛИМОВА

Приложение

Утверждаю

Директор Федерального фонда

обязательного

медицинского страхования

А.М.ТАРАНОВ

25 февраля 2005 г. N 844/30-3/и

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ

И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ

КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Общие положения

Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления медико-экономического контроля лекарственной помощи, представляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в медицинских учреждениях Российской Федерации и предназначены для проведения вневедомственной экспертизы территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.

Методические рекомендации разработаны на основании Федерального закона от 17.01.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607), Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. N 864 (Российская газета, N 1, 12.01.2005), Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321 и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 N 6235) (далее - Перечень ЛС), Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.12.2004, N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок", Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04, определяющего региональные реестры предельных цен возмещения на лекарственные средства, отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь.

Медико-экономический контроль - проводимая ежемесячно ТФОМС (СМО) экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях.

Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения

в фармацевтических организациях

1. Организация проведения медико-экономического контроля в фармацевтических организациях, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности (далее - фармацевтическая организация), по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (далее - граждане), в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - ЛС), отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 (с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2004 N 321) (далее - Перечень ЛС).

1.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется на основе экспертизы счетов, реестров рецептов, представляемых фармацевтической организацией в течение 10 дней с даты их получения.

1.2. Результаты экспертизы оформляются двусторонним актом с разбивкой по каждому ЛПУ.

1.3. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях включает проверку:

- соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства (Приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04 "О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" и от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан", зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 16.02.2005, N 6334) ("Российская газета", 22.02.2005, N 36);

- соответствия выданных ЛС Перечню ЛС;

- факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;

- факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца (рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы N 148-1/у-04(л), утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257);

- факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов.

1.4. ТФОМС (СМО) не возмещает фармацевтической организации расходы по предоставлению ЛС:

- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам возмещения на лекарственные средства;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка и с истекшим сроком действия;

- по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на их выписку.

2. Порядок проведения медико-экономического контроля и оформление актов экспертизы в фармацевтической организации.

2.1. Медико-экономический контроль ТФОМС в фармацевтической организации осуществляется в соответствии с заключенным договором.

2.2. На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в ТФОМС (СМО) следующих документов: документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам (счетов); реестров рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам; реестров ЛС, оформляется акт экспертизы 1-го этапа, включающий в себя оценку полноты, качества и достоверности представленных документов, и осуществляется частичная оплата счета за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан.

Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней фактически сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты счета.

2.3. На втором этапе по результатам медико-экономического контроля в течение 3-х банковских дней оплачивается оставшаяся сумма счета с учетом проведенной частичной оплаты.

2.4. В соответствии с планами, утвержденными ТФОМС, фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС (СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.

2.5. По результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях ТФОМС (СМО) производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля.

Медико-экономический контроль лекарственного

обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях

1. Организация медико-экономического контроля по обеспечению необходимыми лекарственными средствами граждан в лечебно-профилактических учреждениях.

1.1. Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи гражданам проводится в соответствии:

- с соглашением, заключаемым между ТФОМС (СМО), органом управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения совместного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях - в учреждениях, оказывающих социально значимую помощь (не работающих в системе ОМС);

- с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между ЛПУ и ТФОМС (СМО), - в учреждениях, работающих в системе ОМС.

1.2. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в лечебно-профилактических учреждениях включает:

- проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 N 328 (в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257) (далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным фармацевтической организацией);

- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые" рецепты и др.);

- проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а также назначенных без заключения врачебной комиссии;

- проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации);

- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи;

- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС.

1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения вневедомственного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании результатов медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утвержденному приказом ТФОМС или совместным приказом ТФОМС и органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского страхования), который направляется в лечебно-профилактические учреждения.

Эксперты ТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при органе управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.

1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля.

1.5. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения контроля ТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое учреждение:

- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов ТФОМС (СМО);

- перечень документации, подлежащей экспертизе.

1.6. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает:

- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний акт между ТФОМС (СМО) и фармацевтической организацией;

- медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (Приложение 1);

- перечень врачей, имеющих право выписки ЛС;

- журнал заключений врачебной комиссии.

1.7. До начала экспертизы эксперт ТФОМС (СМО) обязан ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился медико-экономический контроль).

2. Порядок проведения медико-экономического контроля в лечебно-профилактическом учреждении.

2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения медико-экономического контроля и представленной медицинской документации.

2.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для проведения медико-экономического контроля причины ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу "Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ" (Приложение 2).

2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений действующего порядка назначения ЛС - данные о таких рецептах заносятся в Акт экспертизы.

2.4. Выявленные в ЛПУ случаи оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) (п. 2.5) в ЛПУ оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи.

2.5. Перечень выявленных в ЛПУ случаев оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефектов).

3. Порядок оформления акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля.

3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (Приложение 4).

3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (Приложение 1), Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (Приложение 2), и Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (Приложение 3).

3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, года рождения, кодов МКБ.

Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).

3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены для проведения медико-экономического контроля.

3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.

3.6. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость.

3.7. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и представителем ЛПУ.

При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде.

Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.

3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.

Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС (СМО), второй - органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий экземпляр остается в ЛПУ.

3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ ТФОМС (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи" (Приложение 5).

Приложение 1

к Методическим рекомендациям

"Организация и проведение

медико-экономического контроля

за назначением и обеспечением

лекарственными средствами

отдельных категорий граждан,

имеющих право на получение

государственной социальной помощи"

ТФОМС (СМО) ____________ Главный врач ФИО

Тел. ___________________ _________________________________

Дата и время проведения

контроля _______________ Дата передачи

Перечня _________________________

Врач-эксперт ___________ Передал _________________________

Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.

ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских карт амбулаторного больного,

запрошенных для проведения медико-экономического

контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим

право на получение государственной социальной

помощи в части обеспечения лекарственными

средствами и изделиями медицинского назначения,

отпускаемыми по рецептам врачей

бесплатно в ____________________________________

(наименование ЛПУ)

"__" _____________ 2005 г.

┌───┬─────┬─────────────┬──────────┬─────────────────────────┐

│ N │СНИЛС│ Ф.И.О., │ Адрес │ Примечания │

│п/п│ │дата рождения│ │ (причина, по которой │

│ │ │ │ │ медицинская карта │

│ │ │ │ │ амбулаторного больного │

│ │ │ │ │ не представлена) │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴─────┴─────────────┴──────────┴─────────────────────────┘

ИТОГО: ______________ медицинских карт

Приложение 2

к Методическим рекомендациям

"Организация и проведение

медико-экономического контроля

за назначением и обеспечением

лекарственными средствами

отдельных категорий граждан,

имеющих право на получение

государственной социальной помощи"

ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских карт амбулаторного больного,

не представленных к экспертизе в ЛПУ

┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

│ N │ Причина, по которой │ Количество │ Расходы на оплату │

│п/п│ медицинская карта │ медицинских │ лекарственных │

│ │ амбулаторного │ карт │ средств │

│ │ больного не │ амбулаторного │ (руб.) │

│ │ представлена к │ больного, не │ │

│ │ экспертизе в ЛПУ │представленных к │ │

│ │ │ экспертизе │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│01 │Отсутствие медицинских│ │ │

│ │карт амбулаторного│ │ │

│ │больного в ЛПУ на│ │ │

│ │момент проведения│ │ │

│ │экспертизы в связи с│ │ ───────────────── │

│ │(консультацией и│ │ │

│ │т.п.) │ │ │

│ │ ────────── │ │ │

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│02 │Отсутствие возможности│ │ │

│ │установить гражданина│ │ │

│ │в связи с отсутствием│ │ │

│ │в сегменте│ │ │

│ │федерального регистра│ │ │

│ │лица, реквизиты│ │ │

│ │документа которого│ │ ───────────────── │

│ │указаны на рецепте │ │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘

Приложение 3

к Методическим рекомендациям

"Организация и проведение

медико-экономического контроля

за назначением и обеспечением

лекарственными средствами

отдельных категорий граждан,

имеющих право на получение

государственной социальной помощи"

АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ

медицинских карт амбулаторного больного (карт)

┌────┬────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────┐

│Код │Перечень выявленных │ Серия и │ Наименование │ Расходы │

│ │ дефектов │ номер │ лекарственного │ на │

│ │ │ рецепта │ средства │ оплату │

│ │ │ │ │ (руб.) │

├────┼────────────────────┼─────┬─────┼────────────────┼─────────┤

│ 01 │Выписка рецептов│ │ │ │ │

│ │лицам, карта которых│ │ │ │ │

│ │не содержит сведений│ │ │ │ │

│ │о документе или│ │ │ │ │

│ │диагнозе, │ │ │ │ │

│ │подтверждающих право│ │ │ │ │

│ │на льготы по │ │ │ │ │

│ │лекарственному │ │ │ │ │

│ │обеспечению │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 02 │Отсутствие в карте│ │ │ │ │

│ │амбулаторного │ │ │ │ │

│ │больного записи о│ │ │ │ │

│ │выписке рецептов │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 03 │Отсутствие в карте│ │ │ │ │

│ │записи врача об│ │ │ │ │

│ │обосновании │ │ │ │ │

│ │назначения (отметки│ │ │ │ │

│ │о приеме, записи│ │ │ │ │

│ │осмотра врача,│ │ │ │ │

│ │диагноза, разовой,│ │ │ │ │

│ │курсовой дозы,│ │ │ │ │

│ │данных контроля│ │ │ │ │

│ │врача за лечением и│ │ │ │ │

│ │т.п.) │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 04 │Выписка рецептов на│ │ │ │ │

│ │ЛС, не входящие в│ │ │ │ │

│ │Перечень ЛС без│ │ │ │ │

│ │заключения ВК ЛПУ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 05 │Рецепты на│ │ │ │ │

│ │"специфические" │ │ │ │ │

│ │лекарственные │ │ │ │ │

│ │средства, │ │ │ │ │

│ │выписанные при│ │ │ │ │

│ │отсутствии в штате│ │ │ │ │

│ │ЛПУ специалиста без│ │ │ │ │

│ │заключения ВК ЛПУ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 06 │Выписка │ │ │ │ │

│ │лекарственных │ │ │ │ │

│ │средств в│ │ │ │ │

│ │количестве, │ │ │ │ │

│ │превышающем курсовое│ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 07 │Одновременное │ │ │ │ │

│ │назначение │ │ │ │ │

│ │лекарственных │ │ │ │ │

│ │средств-синонимов и│ │ │ │ │

│ │аналогов по│ │ │ │ │

│ │фармако- │ │ │ │ │

│ │терапевтическому │ │ │ │ │

│ │действию │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ 08 │Выписка гражданину│ │ │ │ │

│ │ЛС, не│ │ │ │ │

│ │соответствующих │ │ │ │ │

│ │утвержденным │ │ │ │ │

│ │стандартам │ │ │ │ │

│ │медицинской помощи,│ │ │ │ │

│ │без заключения ВК│ │ │ │ │

│ │ЛПУ │ │ │ │ │

├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤

│ │ИТОГО: │ │ │ │ │

└────┴────────────────────┴─────┴─────┴────────────────┴─────────┘

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Члены Экспертной комиссии:

<*> От органа управления

здравоохранения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

От лечебно-профилактического

учреждения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

От ТФОМС (СМО):

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

--------------------------------

<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС.

Приложение 4

к Методическим рекомендациям

"Организация и проведение

медико-экономического контроля

за назначением и обеспечением

лекарственными средствами

отдельных категорий граждан,

имеющих право на получение

государственной социальной помощи"

АКТ N ___/___/___

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

от "__" __________ 2005 года

_____________________________________

(наименование ЛПУ)

Экспертной комиссией в составе:

<*> От органа управления

здравоохранения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

От ТФОМС (СМО):

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

от лечебно-профилактического

учреждения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

от фармацевтической организации:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

В соответствии с Планом, утвержденным Приказом ТФОМС (<*> органа

управления здравоохранения) от "__" ____________ 200_ г. N ______,

проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за

период с _______________ по _________________ отдельным категориям

граждан субъекта РФ, имеющим право на государственную социальную

помощь в виде набора социальных услуг и получающим

амбулаторно-поликлиническую помощь в

__________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

1. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬─────────────────┐

│ N │ Перечень выявленных │ Количество │Затраты на оплату│

│п/п│ дефектов │ проверенных │ лекарственных │

│ │ │ рецептов │ средств │

│ │ ├─────┬─────────────┼────┬────────────┤

│ │ │Всего│ Не подлежат │Руб.│Не подлежат │

│ │ │ │ оплате │ │ оплате │

├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤

│ 1 │Отсутствие в│ │ │ │ │

│ │Медицинской карте│ │ │ │ │

│ │амбулаторного больного│ │ │ │ │

│ │записи о выписке│ │ │ │ │

│ │рецепта, второго│ │ │ │ │

│ │экземпляра рецепта в│ │ │ │ │

│ │ЛПУ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤

│ 2 │Отсутствие обоснования│ │ │ │ │

│ │назначения │ │ │ │ │

│ │лекарственного │ │ │ │ │

│ │средства (отметки о│ │ │ │ │

│ │приеме, записи осмотра│ │ │ │ │

│ │врача, диагноза,│ │ │ │ │

│ │данных контроля за│ │ │ │ │

│ │лечением и т.д.) │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤

│ 3 │Выписка лекарственных│ │ │ │ │

│ │средств в количествах,│ │ │ │ │

│ │превышающих │ │ │ │ │

│ │необходимые для приема│ │ │ │ │

│ │между посещениями│ │ │ │ │

│ │врача │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤

│ 4 │Одновременное │ │ │ │ │

│ │назначение │ │ │ │ │

│ │лекарственных │ │ │ │ │

│ │средств-синонимов или│ │ │ │ │

│ │аналогов по│ │ │ │ │

│ │фармакотерапевтическо-│ │ │ │ │

│ │му действию │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤

│ │ИТОГО случаев│ │ │ │ │

│ │нарушения порядка│ │ │ │ │

│ │выписки рецептов │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴─────┴─────────────┴────┴────────────┘

--------------------------------

<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ,

не работающем в системе ОМС.

2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки

лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение

государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено ________

Медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на

оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по _______

рецептам, составили __________ руб.

К экспертизе не представлены Медицинские карты амбулаторного

больного _______ (_______%) пациентов. Расходы на оплату _________

рецептов составили __________ руб.

По данным медико-экономического контроля:

1. Подтверждена выписка рецептов лицам, Медицинские карты

которых не содержат сведений о документах или диагнозах,

подтверждающих право на льготы по лекарственному

обеспечению. Расходы на оплату _______ рецептов составили

___________ руб.

2. Подтверждена выписка рецептов в нарушение действующего

порядка назначения лекарственных средств и выписывания

рецептов на них. Расходы на оплату _________ рецептов

составили __________ руб.

3. Результаты медико-экономического контроля представлены в

Сводной ведомости <*> и Реестрах рецептов.

3. ЗАМЕЧАНИЯ:

__________________________________________________________________

4. РЕКОМЕНДАЦИИ:

Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля

на врачебной конференции ЛПУ (при необходимости - с привлечением

представителей органа управления здравоохранения/ТФОМС (СМО) и

т.п.).

Передать Протокол врачебной конференции в орган управления

здравоохранения РФ (Комиссию по контролю за обеспечением

лекарственными средствами льготных категорий населения) <**> и

ТФОМС (СМО).

__________________________________________________________________

Подписи членов экспертной комиссии:

<**> от органа управления здравоохранения

субъекта РФ:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

от ТФОМС (СМО):

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

от лечебно-профилактического учреждения:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

от фармацевтической организации:

__________________________ __________________________

Ф.И.О. (должность)

--------------------------------

<*> Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи, формируется по результатам обработки Актов экспертизы лицевых счетов, заверенных подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ, передается страховой компанией в лечебно-профилактическое учреждение (орган управления здравоохранения РФ, Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения) в течение 5 дней после проведения экспертизы.

<**> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС.

Приложение 5

к Методическим рекомендациям

"Организация и проведение

медико-экономического контроля

за назначением и обеспечением

лекарственными средствами

отдельных категорий граждан,

имеющих право на получение

государственной социальной помощи"

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ

РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

┌───┬────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┐

│ N │ Перечень выявленных │ Количество │Затраты на оп- │

│п/п│ дефектов │ проверенных │лату лекарст- │

│ │ │ рецептов │венных средств │

│ │ ├────────┬──────┼────────┬──────┤

│ │ │Не под- │ Руб. │Не под- │ Руб. │

│ │ │лежит │ │лежит │ │

│ │ │оплате │ │оплате │ │

├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤

│ 1 │Проведена экспертиза в ЛПУ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤

│ 2 │Отсутствие в Медицинской│ │ │ │ │

│ │карте амбулаторного больного│ │ │ │ │

│ │записи о выписке рецепта,│ │ │ │ │

│ │второго экземпляра рецепта в│ │ │ │ │

│ │ЛПУ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤

│ 3 │Отсутствие обоснования│ │ │ │ │

│ │назначения лекарственного│ │ │ │ │

│ │средства (отметки о приеме,│ │ │ │ │

│ │записи осмотра врача,│ │ │ │ │

│ │диагноза, данных контроля за│ │ │ │ │

│ │лечением и т.д.) │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤

│ 4 │Выписка лекарственных│ │ │ │ │

│ │средств в количествах,│ │ │ │ │

│ │превышающих необходимые для│ │ │ │ │

│ │приема между посещениями│ │ │ │ │

│ │врача │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤

│ 5 │Одновременное назначение│ │ │ │ │

│ │лекарственных средств-│ │ │ │ │

│ │синонимов или аналогов по│ │ │ │ │

│ │фармакотерапевтическому │ │ │ │ │

│ │действию │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤

│ │ИТОГО случаев нарушения│ │ │ │ │

│ │порядка выписки рецептов │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴──────┘

Судебная практика и законодательство — <Письмо> ФФОМС от 25.02.2005 N 844/30-3 (ред. от 21.07.2005) "О направлении Методических рекомендаций" (вместе с "Методическими рекомендациями об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утв. ФФОМС 25.02.2005 N 844/30-3/и)Судебная практика высших судов РФ

Приказ ФФОМС от 23.06.2005 N 64 (ред. от 16.08.2005) Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами

- на проведение медико-экономического контроля объемов и качества лекарственного обеспечения, мероприятий по защите прав граждан, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, прием и обработку счетов, счетов-фактур, реестров рецептов, реестров лекарственных средств, учет, отчетность и контроль за использованием средств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами;

Приказ ФФОМС от 21.02.2005 N 16 (ред. от 20.07.2005) "Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами"

2. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется в течение 10 дней в два этапа.

На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в ТФОМС (СМО) документов, подтверждающих расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных гражданам (счетов, реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам; реестров лекарственных средств) - оформляется акт экспертизы 1-го этапа и осуществляется частичная оплата счета за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан. Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней фактической сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты счета.

Популярные статьи и материалы

N 400-ФЗ от 28.12.2013

ФЗ о страховых пенсиях

N 69-ФЗ от 21.12.1994

ФЗ о пожарной безопасности

N 40-ФЗ от 25.04.2002

ФЗ об ОСАГО

N 273-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ об образовании

N 79-ФЗ от 27.07.2004

ФЗ о государственной гражданской службе

N 275-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ о государственном оборонном заказе

N2300-1 от 07.02.1992 ЗППП

О защите прав потребителей

N 273-ФЗ от 25.12.2008

ФЗ о противодействии коррупции

N 38-ФЗ от 13.03.2006

ФЗ о рекламе

N 7-ФЗ от 10.01.2002

ФЗ об охране окружающей среды

N 3-ФЗ от 07.02.2011

ФЗ о полиции

N 402-ФЗ от 06.12.2011

ФЗ о бухгалтерском учете

N 135-ФЗ от 26.07.2006

ФЗ о защите конкуренции

N 99-ФЗ от 04.05.2011

ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности

N 14-ФЗ от 08.02.1998

ФЗ об ООО

N 223-ФЗ от 18.07.2011

ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц

N 2202-1 от 17.01.1992

ФЗ о прокуратуре

N 127-ФЗ 26.10.2002

ФЗ о несостоятельности (банкротстве)

N 152-ФЗ от 27.07.2006

ФЗ о персональных данных

N 44-ФЗ от 05.04.2013

ФЗ о госзакупках

N 229-ФЗ от 02.10.2007

ФЗ об исполнительном производстве

N 53-ФЗ от 28.03.1998

ФЗ о воинской службе

N 395-1 от 02.12.1990

ФЗ о банках и банковской деятельности

ст. 333 ГК РФ

Уменьшение неустойки

ст. 317.1 ГК РФ

Проценты по денежному обязательству

ст. 395 ГК РФ

Ответственность за неисполнение денежного обязательства

ст 20.25 КоАП РФ

Уклонение от исполнения административного наказания

ст. 81 ТК РФ

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

ст. 78 БК РФ

Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам

ст. 12.8 КоАП РФ

Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения

ст. 161 БК РФ

Особенности правового положения казенных учреждений

ст. 77 ТК РФ

Общие основания прекращения трудового договора

ст. 144 УПК РФ

Порядок рассмотрения сообщения о преступлении

ст. 125 УПК РФ

Судебный порядок рассмотрения жалоб

ст. 24 УПК РФ

Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела

ст. 126 АПК РФ

Документы, прилагаемые к исковому заявлению

ст. 49 АПК РФ

Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение

ст. 125 АПК РФ

Форма и содержание искового заявления