Законодательство РФ

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 N 782н (ред. от 27.12.2011) Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 26 декабря 2008 г. N 782н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ

ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ

СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ

В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:

1. Утвердить:

1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;

2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;

3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;

организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).

Министр

Т.ГОЛИКОВА


Приложение N 1

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

Утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н.


Приложение N 2

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н


               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
                        К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08

                         СЕРИЯ __________ N ______

                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,
                          взамен окончательного)
                               (подчеркнуть)

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
                ┌─┐          ┌─┐
2. Пол: мужской │1│, женский │2│
                └─┘          └─┘
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,
   край, область __________________________________________________________
   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
                                           ┌─┐                         ┌─┐
6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,
                                           └─┘                         └─┘
             ┌─┐       ┌─┐                 ┌─┐
в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│
             └─┘       └─┘                 └─┘
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

┌─────────────────────────────────────┐  ┌────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения и      │  │ Код формы по ОКУД ____________ │
│ социального развития Российской     │  │                                │
│ Федерации                           │  │ Медицинская документация       │
│ Наименование медицинской            │  │ Учетная форма N 106/у-08       │
│ организации                         │  │ Утверждена Приказом            │
│ ___________________________________ │  │ Минздравсоцразвития России     │
│ адрес _____________________________ │  │ от 26 декабря 2008 г. N 782н   │
│ Код по ОКПО _______________________ │  │                                │
│ Для врача, занимающегося частной    │  │                                │
│ практикой:                          │  │                                │
│ номер лицензии на медицинскую       │  │                                │
│ деятельность ______________________ │  │                                │
│ адрес _____________________________ │  │                                │
└─────────────────────────────────────┘  └────────────────────────────────┘

                    МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

                        СЕРИЯ _____________ N _____

                   Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
         (окончательное, предварительное, взамен предварительного,
                   взамен окончательного (подчеркнуть))

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
                ┌─┐          ┌─┐
2. Пол: мужской │1│, женский │2│
                └─┘          └─┘
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,
   край, область __________________________________________________________
   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
                        ┌─┐           ┌─┐
6. Местность: городская │1│, сельская │2│
                        └─┘           └─┘
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
   район _____________ город __________ населенный пункт __________________
   улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
                        ┌─┐           ┌─┐
8. Местность: городская │1│, сельская │2│
                        └─┘           └─┘
                                           ┌─┐                         ┌─┐
9. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,
                                           └─┘                         └─┘
             ┌─┐       ┌─┐                 ┌─┐
в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│.
             └─┘       └─┘                 └─┘
10. Для   детей,   умерших   в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
                     ┌─┐                                 ┌─┐
    (37 - 41 недель) │1│, недоношенный (менее 37 недель) │2│,  переношенный
                     └─┘                                 └─┘
                        ┌─┐
    (42 недель и более) │3│.
                        └─┘
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
                                              ┌─┐
    масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│, каким   по   счету   был
                                              └─┘
                                                                       ┌─┐
    ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ │2│,
                                                                       └─┘
                               ┌─┐                                     ┌─┐
    дата рождения матери _____ │3│, возраст матери (полных лет) ______ │4│,
                               └─┘                                     └─┘
                               ┌─┐              ┌─┐                     ┌─┐
    фамилия матери ___________ │5│, имя _______ │6│, отчество _________ │7│
                               └─┘              └─┘                     └─┘
                                                                       ┌─┐
12. <*> Семейное  положение:  состоял(а)  в  зарегистрированном  браке │1│,
                                                                       └─┘
                                             ┌─┐             ┌─┐
    не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│.
                                             └─┘             └─┘
                                                ┌─┐                    ┌─┐
13. <*> Образование:  профессиональное:  высшее │1│,  неполное  высшее │2│,
                                                └─┘                    └─┘
            ┌─┐             ┌─┐                          ┌─┐           ┌─┐
    среднее │3│,  начальное │4│; общее: среднее (полное) │5│, основное │6│,
            └─┘             └─┘                          └─┘           └─┘
              ┌─┐                                  ┌─┐             ┌─┐
    начальное │7│, не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│.
              └─┘                                  └─┘             └─┘

14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и  специалисты
                                       ┌─┐                             ┌─┐
    высшего    уровня   квалификации   │1│,    прочие    специалисты   │2│,
                                       └─┘                             └─┘
                              ┌─┐                              ┌─┐
    квалифицированные рабочие │3│, неквалифицированные рабочие │4│, занятые
                              └─┘                              └─┘
                      ┌─┐                                              ┌─┐
    на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике:  пенсионеры │6│,
                      └─┘                                              └─┘
                        ┌─┐                                            ┌─┐
    студенты и учащиеся │7│, работавшие в личном  подсобном  хозяйстве │8│,
                        └─┘                                            └─┘
                ┌─┐         ┌──┐
    безработные │9│, прочие │10│.
                └─┘         └──┘
                                     ┌─┐
15. Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного
                                     └─┘
                     ┌─┐                                ┌─┐            ┌─┐
    с  производством │2│,  связанного  с  производством │3│;  убийства │4│;
                     └─┘                                └─┘            └─┘
                 ┌─┐                             ┌─┐                   ┌─┐
    самоубийства │5│; в  ходе  действий: военных │6│, террористических │7│;
                 └─┘                             └─┘                   └─┘
                             ┌─┐
    род смерти не установлен │8│.
                             └─┘

    --------------------------------
    <*>  В  случае  смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.

                                                          Оборотная сторона

10. Причины смерти:                            │Приблизительный│  Код по
                                               │период времени │  МКБ-10
                                               │ между началом │
                                               │патологического│
                                               │  процесса и   │
                                               │    смертью    │
                                               │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
       (болезнь или состояние, непосредственно │               │
               приведшее к смерти)             │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
         (патологическое состояние, которое    │               │
        привело к возникновению вышеуказанной  │               │
                     причины)                  │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
           (первоначальная причина смерти      │               │
              указывается последней)           │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
           (внешняя причина при травмах и      │               │
                    отравлениях)               │               │

II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                                │ │ │ │ │ │
_______________________________________________ _______________ └─┴─┴─┘.└─┘

11. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
      ┌─┐                           ┌─┐
суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.
      └─┘                           └─┘
                                                                    ┌─┐
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  │1│,  в
                                                                    └─┘
                             ┌─┐
процессе   родов   (аборта)  │2│,   в   течение  42  дней  после  окончания
                             └─┘
                             ┌─┐
беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
                             └─┘
                              ┌─┐
окончания беременности, родов │4│
                              └─┘
13. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
    Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем  выдан)
    _______________________________________________________________________

    "__" __________ 20__ г.              Подпись получателя _______________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

16. В  случае  смерти  от  несчастного случая, убийства,  самоубийства,  от
военных  действий  и  террористических  действий  при  неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых  произошла  травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                                       ┌─┐
17. Причины  смерти  установлены:  врачом,  только установившим смерть │1│,
                                                                       └─┘
                  ┌─┐                           ┌─┐                    ┌─┐
лечащим   врачом  │2│,  фельдшером  (акушеркой) │3│, патологоанатомом  │4│,
                  └─┘                           └─┘                    └─┘
                              ┌─┐
судебно-медицинским экспертом │5│.
                              └─┘
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
                                          (фамилия,  имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
                                             ┌─┐
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│,   записей  в  медицинской
                                             └─┘
             ┌─┐                                            ┌─┐
документации │2│, предшествующего наблюдения за больным(ой) │3│,   вскрытия
             └─┘                                            └─┘
┌─┐
│4│    мною   определена   последовательность   патологических    процессов
└─┘
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти:                            │Приблизительный│  Код по
                                               │период времени │  МКБ-10
                                               │ между началом │
                                               │патологического│
                                               │  процесса и   │
                                               │    смертью    │
                                               │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
       (болезнь или состояние, непосредственно │               │
               приведшее к смерти)             │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
         (патологическое состояние, которое    │               │
        привело к возникновению вышеуказанной  │               │
                       причины)                │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
           (первоначальная причина смерти      │               │
              указывается последней)           │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
           (внешняя причина при травмах и      │               │
                    отравлениях)               │               │
                                               │               │
II. Прочие важные состояния, способствовавшие  │               │
смерти, но не связанные с болезнью или         │               │
патологическим состоянием, приведшим к ней,    │               │
включая употребление алкоголя, наркотических   │               │
средств, психотропных и других токсических     │               │
веществ, содержание их в крови, а также        │               │
операции (название, дата)                      │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
_______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

20. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
      ┌─┐                           ┌─┐
суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.
      └─┘                           └─┘
                                                                    ┌─┐
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  │1│,  в
                                                                    └─┘
                             ┌─┐
процессе   родов   (аборта)  │2│,   в   течение  42  дней  после  окончания
                             └─┘
                             ┌─┐
беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
                             └─┘
                              ┌─┐
окончания беременности, родов │4│
                              └─┘
22. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________

Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

            Печать
___________________________________________________________________________

23.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность
заполнения медицинских свидетельств.

    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________
                                  (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)




Приложение N 3

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н


         КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
                       К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08

                         СЕРИЯ __________ N ______

                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,
                   взамен окончательного) (подчеркнуть)

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
   и умер дата:           число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
                     ┌─┐                    ┌─┐                   ┌─┐
3. Смерть наступила: │1│ до  начала  родов, │2│ во  время  родов, │3│ после
                     └─┘                    └─┘                   └─┘
       ┌─┐
родов, │4│ неизвестно
       └─┘
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место    постоянного    жительства    (регистрации)    матери   умершего
   (мертворожденного) ребенка:
    республика, край, область _____________________ район _________________
    город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
                        ┌─┐           ┌─┐
7. Местность: городская │1│, сельская │2│
                        └─┘           └─┘
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
                ┌─┐          ┌─┐
9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
                └─┘          └─┘
                                                    ┌─┐       ┌─┐
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом
                                                    └─┘       └─┘
          ┌─┐
    месте │3│
          └─┘

------------------------------ линия отреза -------------------------------

┌─────────────────────────────────────┐  ┌────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения и      │  │ Код формы по ОКУД ____________ │
│ социального развития Российской     │  │ Медицинская документация       │
│ Федерации                           │  │                                │
├─────────────────────────────────────┤  ├────────────────────────────────┤
│ Наименование медицинской            │  │ Учетная форма N 106-2/у-08     │
│ организации                         │  │ Утверждена Приказом            │
│ ___________________________________ │  │ Минздравсоцразвития России     │
│ адрес _____________________________ │  │ от 26 декабря 2008 г. N 782н   │
│ Код по ОКПО _______________________ │  │                                │
│ Для врача, занимающегося частной    │  │                                │
│ практикой:                          │  │                                │
│ номер лицензии на медицинскую       │  │                                │
│ деятельность ______________________ │  │                                │
│ адрес _____________________________ │  │                                │
└─────────────────────────────────────┘  └────────────────────────────────┘

             МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

                        СЕРИЯ _____________ N _____

               Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
         окончательное, предварительное, взамен предварительного,
                    взамен окончательного (подчеркнуть)

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
   и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
                                     ┌─┐                  ┌─┐
3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время  родов │2│,  после родов
                                     └─┘                  └─┘
┌─┐             ┌─┐
│3│, неизвестно │4│
└─┘             └─┘

                     Мать                            Ребенок (плод)
────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________│______________________________
                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти
5. Дата рождения матери  │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││    (мертворождения):
                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│    республика, край,  область
                         число месяц   год  │    __________________________
                                            │    район  ___________________
6. Место постоянного жительства             │    город (село) _____________
   (регистрации):                           │                         ┌─┐
   республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,
   район ___________________________________│                         └─┘
   город (село) ____________________________│             ┌─┐
   улица ____________________ дом __ кв. ___│    сельская │2│.
                        ┌─┐           ┌─┐   │             └─┘
7. Местность: городская │1│, сельская │2│   │15. Смерть (мертворождение)
                        └─┘           └─┘   │    произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в            │                 ┌─┐
                            ┌─┐             │    в стационаре │1│,
   зарегистрированном браке │1│, не состоит │                 └─┘
                            └─┘             │         ┌─┐
                              ┌─┐           │    дома │2│, в другом
   в зарегистрированном браке │2│,          │         └─┘
                              └─┘           │          ┌─┐             ┌─┐
              ┌─┐                           │    месте │3│, неизвестно │4│.
   неизвестно │3│                           │          └─┘             └─┘
              └─┘                           │                 ┌─┐
9. Образование:                             │16. Пол: мальчик │1│, девочка
                            ┌─┐             │                 └─┘
   профессиональное: высшее │1│, неполное   │    ┌─┐
                            └─┘             │    │2│
          ┌─┐          ┌─┐            ┌─┐   │    └─┘
   высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│;  │17. Масса тела ребенка (плода)
          └─┘          └─┘            └─┘   │                 ┌─┬─┬─┬─┐
                           ┌─┐              │    при рождении │ │ │ │ │ г
   общее: среднее (полное) │5│, основное    │                 └─┴─┴─┴─┘
                           └─┘              │18. Длина тела ребенка (плода)
   ┌─┐            ┌─┐                       │                 ┌─┬─┐
   │6│, начальное │7│; не имеет начального  │    при рождении │ │ │ см
   └─┘            └─┘                       │                 └─┴─┘
               ┌─┐             ┌─┐          │19. Мертворождение или
   образования │8│; неизвестно │9│          │    живорождение произошло:
               └─┘             └─┘          │                         ┌─┬─┐
10. Занятость: была занята в экономике:     │    при одноплодных      │ │ │
    руководители и специалисты высшего      │    родах                └─┴─┘
                        ┌─┐                 │    при многоплодных родах:
    уровня квалификации │1│, прочие         │                         ┌─┬─┐
                        └─┘                 │    которыми по счету    │ │ │
                ┌─┐                         │                         └─┴─┘
    специалисты │2│, квалифицированные      │    число детей          ┌─┬─┐
                └─┘                         │    родившихся (живыми   │ │ │
            ┌─┐                             │    и мертвыми)          └─┴─┘
    рабочие │3│, неквалифицированные        │
            └─┘                             │
            ┌─┐                             │
    рабочие │4│, занятые на военной службе  │
            └─┘                             │
    ┌─┐                                     │
    │5│; не была занята в экономике:        │
    └─┘                                     │
               ┌─┐                      ┌─┐ │
    пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│
               └─┘                      └─┘ │
    работавшие в личном подсобном хозяйстве │
    ┌─┐              ┌─┐         ┌──┐       │
    │8│, безработные │9│, прочие │10│       │
    └─┘              └─┘         └──┘       │
                          ┌─┬─┐             │
11. Которые по счету роды │ │ │             │
                          └─┴─┘             │

                                                          Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти:                             Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   или ребенка                                                  │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   ребенка                                                      │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери,    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери,      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,   ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   смерти                                                       │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
12. _______________________________________  _________  ___________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)     (фамилия, имя,
    заполнившего Медицинское свидетельство                    отчество)
           о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
    от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
    фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
                                      (умершему ребенку))
Документ,   удостоверяющий   личность получателя (серия, номер, кем  выдан)
___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.       ___________________
                                   (подпись)

------------------------------ линия отреза -------------------------------

20. Которым  по  счету  ребенок был рожден у матери (считая  умерших  и  не
                        ┌─┐
считая мертворожденных) │ │
                        └─┘
                                                          ┌─┐
21. Смерть  ребенка  (плода)  произошла:  от  заболевания │1│,  несчастного
                                                          └─┘
       ┌─┐           ┌─┐                           ┌─┐
случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│
       └─┘           └─┘                           └─┘
                                 ┌─┐                     ┌─┐         ┌─┐
22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│
                                 └─┘                     └─┘         └─┘

23. Причины перинатальной смерти:                             Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   или ребенка                                                  │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   ребенка                                                      │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери,    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери,      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,   ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   смерти                                                       │ │ │ │ │ │
                                                                └─┴─┴─┘.└─┘
24. Причины смерти установлены:
                                          ┌─┐
    врачом, только удостоверившим  смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом,
                                          └─┘
                     ┌─┐
    принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
                     └─┘
    ┌─┐                           ┌─┐                                  ┌─┐
    │3│,  врачом-патологоанатомом │4│,  судебно-медицинским  экспертом │5│,
    └─┘                           └─┘                                  └─┘
              ┌─┐             ┌─┐
    акушеркой │6│, фельдшером │7│
              └─┘             └─┘
                                   ┌─┐
    на  основании:  осмотра  трупа │1│,  записей в медицинской документации
                                   └─┘
    ┌─┐                                            ┌─┐           ┌─┐
    │2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.
    └─┘                                            └─┘           └─┘

25. _______________________________________  _________  ___________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)    (фамилия, имя,
    заполнившего Медицинское свидетельство                  отчество)
            о перинатальной смерти)

Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

            Печать
___________________________________________________________________________

26.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность
заполнения медицинских свидетельств.

    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________
                                  (подпись)  (фамилия, имя, отчество врача)


Популярные статьи и материалы
N 400-ФЗ от 28.12.2013

ФЗ о страховых пенсиях

N 69-ФЗ от 21.12.1994

ФЗ о пожарной безопасности

N 40-ФЗ от 25.04.2002

ФЗ об ОСАГО

N 273-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ об образовании

N 79-ФЗ от 27.07.2004

ФЗ о государственной гражданской службе

N 275-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ о государственном оборонном заказе

N2300-1 от 07.02.1992 ЗППП

О защите прав потребителей

N 273-ФЗ от 25.12.2008

ФЗ о противодействии коррупции

N 38-ФЗ от 13.03.2006

ФЗ о рекламе

N 7-ФЗ от 10.01.2002

ФЗ об охране окружающей среды

N 3-ФЗ от 07.02.2011

ФЗ о полиции

N 402-ФЗ от 06.12.2011

ФЗ о бухгалтерском учете

N 135-ФЗ от 26.07.2006

ФЗ о защите конкуренции

N 99-ФЗ от 04.05.2011

ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности

N 223-ФЗ от 18.07.2011

ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц

N 2202-1 от 17.01.1992

ФЗ о прокуратуре

N 127-ФЗ 26.10.2002

ФЗ о несостоятельности (банкротстве)

N 152-ФЗ от 27.07.2006

ФЗ о персональных данных

N 44-ФЗ от 05.04.2013

ФЗ о госзакупках

N 229-ФЗ от 02.10.2007

ФЗ об исполнительном производстве

N 53-ФЗ от 28.03.1998

ФЗ о воинской службе

N 395-1 от 02.12.1990

ФЗ о банках и банковской деятельности

ст. 333 ГК РФ

Уменьшение неустойки

ст. 317.1 ГК РФ

Проценты по денежному обязательству

ст. 395 ГК РФ

Ответственность за неисполнение денежного обязательства

ст 20.25 КоАП РФ

Уклонение от исполнения административного наказания

ст. 81 ТК РФ

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

ст. 78 БК РФ

Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам

ст. 12.8 КоАП РФ

Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения

ст. 161 БК РФ

Особенности правового положения казенных учреждений

ст. 77 ТК РФ

Общие основания прекращения трудового договора

ст. 144 УПК РФ

Порядок рассмотрения сообщения о преступлении

ст. 125 УПК РФ

Судебный порядок рассмотрения жалоб

ст. 24 УПК РФ

Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела

ст. 126 АПК РФ

Документы, прилагаемые к исковому заявлению

ст. 49 АПК РФ

Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение

ст. 125 АПК РФ

Форма и содержание искового заявления