Приказ Минтруда России от 27.05.2019 N 355н Об утверждении формы согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 27 мая 2019 г. N 355н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ

ГРАЖДАНИНА НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии с абзацем пятым пункта 24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320; 2018, N 16; ст. 2355; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, N 0001201905210016), приказываю:

Утвердить форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр

М.А.ТОПИЛИН

Приложение

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 27 мая 2019 г. N 355н

Форма

Согласие

гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_____________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с

использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством

юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) <1>,

и специального диагностического оборудования

в ________________________________________________________________________.

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро

медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной

экспертизы) <2>, в котором проводится медико-социальная экспертиза

гражданина)

Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения

медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи,

связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их

последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые

результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи,

прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых

реабилитационных мероприятий.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких

видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его

(их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной

мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного

обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро,

Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме.

Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной

экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного

мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро

(главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного

документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным)

представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной

подписи или простой электронной подписи посредством применения единой

системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного

бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной

электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя гражданина)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя

гражданина)

__________________________________ __________________________

(подпись гражданина либо (расшифровка подписи)

его законного (уполномоченного)

представителя)

__________________________________ __________________________

(подпись специалиста бюро (расшифровка подписи)

(главного бюро, Федерального бюро)

"__" _______________ г.

(дата)

--------------------------------

<1> Далее - Перечень.

<2> Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро.

<3> Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.