Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (ред. от 19.09.2017) Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ

ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ

от 28 мая 2012 г. N 292

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ

ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 43, ст. 5971, N 48, ст. 6728), Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. N 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2005, N 43, ст. 4376; 2008, N 17, ст. 1814; N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2009, N 22, ст. 2697; N 51, ст. 6285; 2010, N 19, ст. 2301; N 20, ст. 2435; N 51 (ч. III), ст. 6903; 2011, N 1, ст. 193, 194; N 2, ст. 267; N 40, ст. 5532; 2012, N 2, ст. 243; N 6, ст. 643; N 19, ст. 2329) и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965) приказываю:

Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:

заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);

заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);

абзац утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;

поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 5);

абзацы восьмой - девятый утратили силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;

уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 8);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 9);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение N 10);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение N 11);

абзац утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;

заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 13);

заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 14);

выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение N 15);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 16);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 17);

справка (приложение N 18);

акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 19);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (приложение N 20);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 21);

уведомление о прекращении действия лицензии (приложение N 22).

Министр

В.А.ПУЧКОВ

Приложение N 1

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование организации, в том числе полное, сокращенное

___________________________________________________________________________

и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _________, телефакс _____________, email __________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N

___________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

(указать дату и номер документа)

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями

(сокращенное наименование

организации)

лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими

осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.

└─┘ └─┘

________________________ _______________ ____________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 2

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ____________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"

____ г. ___________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________, серия свидетельства _______, N ________,

выдано "__" _________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

(указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │ не направлять информацию │ │

└─┘ └─┘

____________________ __________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.

Приложение N 3

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________________________

(почтовый адрес юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

_____________________________________

Уведомление N ___

о необходимости устранения выявленных нарушений

Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование

организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" необходимо

устранить выявленные нарушения:

___________________________________________________________________________

(указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты,

регламентирующие выявленные нарушения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сроки устранения выявленных нарушений с "__" _______________ г. до "__"

_______________ г.

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________

"__" _____________ г.

Приложение N 4

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

РАСПОРЯЖЕНИЕ

о проведении проверки соответствия соискателя

лицензии лицензионным требованиям при осуществлении

лицензируемого вида деятельности

Утратило силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.

Приложение N 5

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

____________________________

(наименование подразделения)

____________________________

ПОРУЧЕНИЕ N _____

о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В соответствии с ______________________________________________________

(указывается нормативный правовой акт,

___________________________________________________________________________

регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести

проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

тел.: _____________________________

вх. N _________ от _____________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________

не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 6

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)

лицензионным требованиям при осуществлении деятельности

по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных

объектах и объектах инфраструктуры

Утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.

Приложение N 7

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

требованиям при осуществлении деятельности по монтажу,

техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения

пожарной безопасности зданий и сооружений

Утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.

Приложение N 8

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

______________________________________________

Руководителю организации - соискателю лицензии

______________________________________________

(индивидуальному предпринимателю)

______________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении лицензии

Сообщаю, что __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального

предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области

пожарной безопасности от __________ г. N ________ отказано в предоставлении

лицензии на осуществление вида деятельности: ______________________________

(указать вид деятельности)

по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

(ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных

документов, являющихся основанием для отказа)

___________________________________________________________________________

Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий

орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

_______________________ _________ ____________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)

лицензирующего органа)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"__" _____________ г.

Приложение N 9

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

АКТ

проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения

пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям

"__" _____________________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от "__" ___________ г. N ______________

Комиссией в составе:

1. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

лицензирующего органа)

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

проверяемой организации)

3. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении

деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

вид системы: ______________________________________________________________

Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" _____________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________

в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________

___________________________________________________________________________

В результате проверки работоспособности и соответствия средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям

действующих нормативных документов комиссией установлено: ________________

___________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________

(название

___________________________________________________________________________

организации) (соответствует (не соответствует))

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

___________________________________________________________________________

Приложение N 10

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

АКТ

проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

по огнезащите материалов, изделий и конструкций

нормативным требованиям

"__" ______________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения

лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________

Комиссией в составе:

1. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

лицензирующего органа)

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

проверяемой организации)

3. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и

конструкций, выполненных __________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия

и инициалы индивидуального предпринимателя)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

вид огнезащитной обработки: _______________________________________________

месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________

(указывается вид помещения,

этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________

___________________________________________________________________________

(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из

которого они изготовлены)

огнезащитный состав: ______________________________________________________

(наименование, технические условия, ГОСТ)

Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________

в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________

состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________

(указывается

___________________________________________________________________________

толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты

испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты

визуального осмотра))

В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите

материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих

нормативных документов комиссией установлено: ____________________________

ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций,

выполненных _______________________________________________________________

(название организации)

___________________________________________________________________________

(соответствует (не соответствует))

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение N 11

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

АКТ

проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных

пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры

нормативным требованиям

"__" ______________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________

Комиссией в составе:

1. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

лицензирующего органа)

2. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

проверяемой организации)

3. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении

деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных

объектах и объектах инфраструктуры

Выполненных: __________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________

В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и

соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией

установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________

выполненных: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(соответствует, не соответствует)

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________

___________________________________________________________________________

Приложение N 12

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

ПРЕДПИСАНИЕ

лицензирующего органа

Утратило силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.

Приложение N 13

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное

наименование при наличии))

адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)

___________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон (при наличии) _____________, телефакс (при наличии) ______________,

адрес электронной почты _____________________ организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" _________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" _________ 20__ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

государственной пошлины, __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать дату и номер документа)

___________________________________________________________________________

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

___________________________________________________________________________

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от "__" ____________ г. N ____________________

в связи с _________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

(вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель __________________________________________________ с условиями

(наименование юридического лица)

и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами,

регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и

обязуется соблюдать.

Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на

______ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

________________________ _______________ __________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)

Приложение N 14

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ________________________________________________________________

(фамилия имя отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _____, выдан "__" ____ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

зарегистрированный: _______________________________________________________

(адрес места регистрации)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: _________________, телефакс: __________________, адрес электронной

почты (при наличии) _______________________________________________________

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства _______________

_____________________, N _____________________, выдано "__" ____________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________

серия свидетельства ____________, N _____________, выдано "__" _________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

государственной пошлины, __________________________________________________

(указать дату и номер документа)

___________________________________________________________________________

(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

___________________________________________________________________________

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

прошу переоформить лицензию от "__" ____________ г. N _____________________

в связи с _________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

(вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на

______ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

направлять информацию ; не направлять информацию .

________________________ _________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение N 15

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

______________________________________

(наименование юридического лица,

______________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального

______________________________________

предпринимателя или гражданина)

ВЫПИСКА N _____

по состоянию на "__" _________ 20__ г.

из реестра лицензий на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(вид деятельности)

согласно реестру лицензий _________________________________________________

(вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________

(наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

________________________________, идентификационный номер налогоплательщика

ИНН _______________________________________________________________________

предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом

_______________________________________________ от __________ N ___________

(наименование подразделения МЧС России)

адрес места нахождения (включая адреса иных обособленных

подразделений) ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________________

___________________________________________________________________________

в соответствии с _________________________________________________ лицензия

переоформлена, в связи с __________________________________________________

(основание)

в соответствии с _________________________ действие лицензии приостановлено

(основание)

на срок с "__" _______________________ г. по "__" ______________________ г.

в соответствии с ___________________________ действие лицензии возобновлено

(основание)

с ________

в соответствии с ____________ действие лицензии прекращено с ______________

(основание) (указать дату)

в связи с __________________

(причина)

дата последней проверки лицензиата ____________________________________

нарушения лицензионных требований _____________________________________

(дата и номер документа о привлечении

лицензиата к административной

ответственности)

_____________________ _____________________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

дата выдачи

Приложение N 16

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,

N ______________, выдано "__" ______________________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N __________

_____________ ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 17

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное

наименование организации))

адрес места нахождения ____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, email __________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,

выдано "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N _________

________________________ _____________ __________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 18

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

______________________________________

(наименование юридического лица,

______________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального

______________________________________

предпринимателя или гражданина)

СПРАВКА N ______

по состоянию на "__" _________ 20__ г.

из реестра лицензий на осуществление деятельности

Согласно реестру лицензий _________________________________________________

(указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя

(ИНН, адрес места нахождения))

в реестре лицензий в качестве лицензиата не зарегистрировано.

_____________________ _____________________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

дата выдачи

Приложение N 19

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

АКТ

проверки работоспособности

(проведения работ по техническому обслуживанию)

средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому

обслуживанию) _____________________________________________________________

(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды

___________________________________________________________________________

выполняемых работ)

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя (лицензиата),

проводившего проверку (работы))

на объекте: ______________________________________________________________.

расположенном по адресу: __________________________________________________

Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период с

"__" ___________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________

в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________

___________________________________________________________________________

В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной

безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

_____________________________ _________________________________

(должность) (должность)

_____________________________ _________________________________

(фамилия и инициалы (фамилия и инициалы

представителя заказчика) представителя подрядчика

(лицензиата))

"__" _____________________ г. "__" _________________________ г.

____________________________ _________________________________

(подпись) (подпись)

М.П. М.П.

Приложение N 20

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное

наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица

(ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.

└─┘ └─┘

____________________________ _______________ ________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение N 21

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя

(ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.

└─┘ └─┘

________________________ _______________

(фамилия и инициалы) (подпись)

Приложение N 22

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

Руководителю организации - лицензиату

_______________________________________

(индивидуальному предпринимателю)

_______________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии

Сообщаю, что ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального

предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области

пожарной безопасности от _____________ г. N _____________ действие лицензии

_____________ (реестровый номер)

на осуществление вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

прекращено по следующей причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

___________________________ ________ ______________________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)

лицензирующего органа)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"__" _____________ г.