Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (ред. от 19.09.2017) Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ

ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ

от 28 мая 2012 г. N 292

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ

ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 43, ст. 5971, N 48, ст. 6728), Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. N 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2005, N 43, ст. 4376; 2008, N 17, ст. 1814; N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2009, N 22, ст. 2697; N 51, ст. 6285; 2010, N 19, ст. 2301; N 20, ст. 2435; N 51 (ч. III), ст. 6903; 2011, N 1, ст. 193, 194; N 2, ст. 267; N 40, ст. 5532; 2012, N 2, ст. 243; N 6, ст. 643; N 19, ст. 2329) и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965) приказываю:

Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:

заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);

заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);

абзац утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;

поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 5);

абзацы восьмой - девятый утратили силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;

уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 8);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 9);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение N 10);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение N 11);

абзац утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;

заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 13);

заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 14);

выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение N 15);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 16);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 17);

справка (приложение N 18);

акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 19);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (приложение N 20);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 21);

уведомление о прекращении действия лицензии (приложение N 22).

Министр

В.А.ПУЧКОВ

Приложение N 1

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________
                                                      (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
                          (для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
             (наименование организации, в том числе полное, сокращенное
___________________________________________________________________________
                   и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения  (включая  адреса  филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон _________, телефакс _____________, email __________________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
основной   государственный  регистрационный   номер   записи   о   создании
юридического   лица   (ОГРН)   ________,  серия  свидетельства  _______,  N
___________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
                       регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
                                          (указать дату и номер документа)
в лице ____________________________________________________________________
                    (должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________

    Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями
                    (сокращенное наименование
                          организации)
лицензирования,  а  также   нормативными  правовыми  актами,  регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐
направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.
                        └─┘                                  └─┘

________________________     _______________   ____________________________
(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

                                            М.П.

Приложение N 2

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________
                                                      (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
                   (для индивидуального предпринимателя)

    Заявитель: ____________________________________________________________
                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"
____ г. ___________________________________________________________________
                                     (кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
                               (адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________
основной   государственный    регистрационный     номер     индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) ________, серия свидетельства _______, N ________,
выдано "__" _________ г.
___________________________________________________________________________
      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
                       регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
                                          (указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными
правовыми  актами,  регулирующими  осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐
направлять информацию   │ │      не направлять информацию    │ │
                        └─┘                                  └─┘

____________________                                     __________________
(фамилия и инициалы)                                          (подпись)

                                                                М.П.

Приложение N 3

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                      _____________________________________
                                        (почтовый адрес юридического лица
                                       или индивидуального предпринимателя)
                                      _____________________________________

                             Уведомление N ___
              о необходимости устранения выявленных нарушений

    Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):
___________________________________________________________________________
   (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование
     организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального  закона   от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О  лицензировании   отдельных   видов   деятельности"   необходимо
устранить выявленные нарушения:
___________________________________________________________________________
 (указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты,
                  регламентирующие выявленные нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Сроки устранения выявленных нарушений с "__" _______________ г. до "__"
_______________ г.

___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________

"__" _____________ г.

Приложение N 4

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

РАСПОРЯЖЕНИЕ

о проведении проверки соответствия соискателя

лицензии лицензионным требованиям при осуществлении

лицензируемого вида деятельности

Утратило силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.

Приложение N 5

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                               ____________________________
                                               (наименование подразделения)
                                               ____________________________

                             ПОРУЧЕНИЕ N _____
    о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
      требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

    В соответствии с ______________________________________________________
                             (указывается нормативный правовой акт,
___________________________________________________________________________
        регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности    поручает    провести
проверку возможности выполнения    лицензионных    требований   и   условий
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________
___________________________________________________________________________
     (указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы
                     индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
тел.: _____________________________
вх. N _________ от _____________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении  лицензии    на    осуществление
деятельности по: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

    Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________
не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.

___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

                                 М.П.

Приложение N 6

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)

лицензионным требованиям при осуществлении деятельности

по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных

объектах и объектах инфраструктуры

Утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.

Приложение N 7

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

требованиям при осуществлении деятельности по монтажу,

техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения

пожарной безопасности зданий и сооружений

Утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.

Приложение N 8

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                             ______________________________________________
                             Руководителю организации - соискателю лицензии
                             ______________________________________________
                                     (индивидуальному предпринимателю)
                             ______________________________________________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                    об отказе в предоставлении лицензии

    Сообщаю, что __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
                             предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа   в    области
пожарной безопасности от __________ г. N ________ отказано в предоставлении
лицензии на осуществление вида деятельности: ______________________________
                                               (указать вид деятельности)
по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
     (ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных
               документов, являющихся основанием для отказа)
___________________________________________________________________________

    Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться   в   лицензирующий
орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

_______________________       _________        ____________________________
(должность руководителя       (подпись)            (фамилия и инициалы)
 лицензирующего органа)
                                 М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)
"__" _____________ г.

Приложение N 9

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
    по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
     пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям

"__" _____________________ г.

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ___________ г. N ______________
    Комиссией в составе:
    1. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                              лицензирующего органа)
    2. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                             проверяемой организации)
    3. ____________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества   выполненных     работ   при     осуществлении
деятельности по монтажу, техническому обслуживанию  и    ремонту    средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________
___________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
                     индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид системы: ______________________________________________________________
    Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" _____________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________
в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________
___________________________________________________________________________
    В результате проверки работоспособности  и     соответствия     средств
обеспечения пожарной безопасности зданий     и    сооружений    требованиям
действующих нормативных документов  комиссией установлено: ________________
___________________________________________________________________________

    ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и     обслуживанию    средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________
                                                                  (название
___________________________________________________________________________
              организации) (соответствует (не соответствует))

___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)
___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________

Приложение N 10

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
              по огнезащите материалов, изделий и конструкций
                          нормативным требованиям

"__" ______________ г.

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения
лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________
    Комиссией в составе:
    1. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                              лицензирующего органа)
    2. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                             проверяемой организации)
    3. ____________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите    материалов,    изделий и
конструкций, выполненных __________________________________________________
                         (полное наименование юридического лица или фамилия
                            и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид огнезащитной обработки: _______________________________________________
месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________
                                             (указывается вид помещения,
                                                     этаж и т.п.)
наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________
___________________________________________________________________________
   (указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из
                         которого они изготовлены)
огнезащитный состав: ______________________________________________________
                           (наименование, технические условия, ГОСТ)
    Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________
состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________
                                                              (указывается
___________________________________________________________________________
   толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты
         испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты
                           визуального осмотра))
    В результате проверки качества  выполненных    работ    по   огнезащите
материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям    действующих
нормативных документов  комиссией установлено: ____________________________

    ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и  конструкций,
выполненных _______________________________________________________________
                                 (название организации)
___________________________________________________________________________
                    (соответствует (не соответствует))

___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)
___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение N 11

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
      при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных
      пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры
                          нормативным требованиям

"__" ______________ г.

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________
    Комиссией в составе:
    1. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                              лицензирующего органа)
    2. ____________________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя
                             проверяемой организации)
    3. ____________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества    выполненных    работ    при    осуществлении
деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на   производственных
объектах и объектах инфраструктуры
    Выполненных: __________________________________________________________
                        (указывается полное наименование лицензиата)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
    В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и
соответствия требованиям действующих нормативных   документов     комиссией
установлено: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________
выполненных: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (соответствует, не соответствует)

___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)
___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)
___________                 _________              ____________________
(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

    Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________
___________________________________________________________________________

Приложение N 12

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

ПРЕДПИСАНИЕ

лицензирующего органа

Утратило силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.

Приложение N 13

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                           _____________________
                           (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о переоформлении лицензии
                          (для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
           (полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное
                             наименование при наличии))
адрес   места   нахождения   (включая   иных   обособленных  подразделений)
___________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон (при наличии) _____________, телефакс (при наличии) ______________,
адрес электронной почты _____________________ организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
государственный   регистрационный  номер  записи  о  создании  юридического
лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" _________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,
серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" _________ 20__ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (указать дату и номер документа)
___________________________________________________________________________
  (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
        закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
                           видов деятельности")
в лице ____________________________________________________________________
                         (должность руководителя, Ф.И.О.)
просит переоформить лицензию от "__" ____________ г. N ____________________
в связи с _________________________________________________________________
                                (указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
                                        (вид деятельности с указанием
                                    выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель __________________________________________________ с условиями
                      (наименование юридического лица)
и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными  правовыми актами,
регулирующими   осуществление   данного  вида  деятельности,  ознакомлен  и
обязуется соблюдать.

    Приложение:  документы  для  переоформления  лицензии согласно описи на
______ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:

направлять информацию     ;         не направлять информацию     .

________________________     _______________     __________________________
(должность руководителя)        (подпись)           (фамилия и инициалы)
                             М.П. (при наличии)

Приложение N 14

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                           _____________________
                           (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о переоформлении лицензии
                   (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ________________________________________________________________
                         (фамилия имя отчество (при наличии)
                           индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _____, выдан "__" ____ г.
___________________________________________________________________________
                                (кем выдан)
зарегистрированный: _______________________________________________________
                                   (адрес места регистрации)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: _________________, телефакс: __________________, адрес электронной
почты (при наличии) _______________________________________________________
основной     государственный    регистрационный    номер    индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства _______________
_____________________, N _____________________, выдано "__" ____________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________
серия свидетельства ____________, N _____________, выдано "__" _________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины, __________________________________________________
                                  (указать дату и номер документа)
___________________________________________________________________________
  (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
        закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
                           видов деятельности")
прошу переоформить лицензию от "__" ____________ г. N _____________________
в связи с _________________________________________________________________
                                (указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
                                         (вид деятельности с указанием
                                    выполняемых работ, оказываемых услуг)
    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,
знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение:  документы  для  переоформления  лицензии согласно описи на
______ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:

направлять информацию     ;         не направлять информацию     .

________________________                        _________________
  (фамилия и инициалы)                              (подпись)

                            М.П. (при наличии)

Приложение N 15

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                     ______________________________________
                                        (наименование юридического лица,
                                     ______________________________________
                                     фамилия, имя, отчество индивидуального
                                     ______________________________________
                                         предпринимателя или гражданина)

                              ВЫПИСКА N _____
                  по состоянию на "__" _________ 20__ г.
             из реестра лицензий на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________
                            (вид деятельности)

согласно реестру лицензий _________________________________________________
                                         (вид деятельности)
юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________
                                                         (наименование
___________________________________________________________________________
           юридического лица или фамилия отчество (при наличии)
                     индивидуального предпринимателя)
основной       государственный       регистрационный      номер      (ОГРН)
________________________________, идентификационный номер налогоплательщика
ИНН _______________________________________________________________________
предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом
_______________________________________________ от __________ N ___________
    (наименование подразделения МЧС России)
адрес     места    нахождения    (включая    адреса    иных    обособленных
подразделений) ____________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с _________________________________________________ лицензия
переоформлена, в связи с __________________________________________________
                                            (основание)
в соответствии с _________________________ действие лицензии приостановлено
                        (основание)
на срок с "__" _______________________ г. по "__" ______________________ г.
в соответствии с ___________________________ действие лицензии возобновлено
                         (основание)
с ________
в соответствии с ____________ действие лицензии прекращено с ______________
                  (основание)                                (указать дату)
в связи с __________________
              (причина)

    дата последней проверки лицензиата ____________________________________
    нарушения лицензионных требований _____________________________________
                                      (дата и номер документа о привлечении
                                          лицензиата к административной
                                                ответственности)

_____________________      _____________________       ____________________
     (должность)                 (подпись)             (фамилия и инициалы)

            М.П.
"__" _________ 20__ г.
    дата выдачи

Приложение N 16

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________
                                                      (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
                   (для индивидуального предпринимателя)

    Я, ____________________________________________________________________
               (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.
___________________________________________________________________________
                                (кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
                                (адрес места жительства)
телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________
основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной
регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,
N ______________, выдано "__" ______________________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________
                                                     (вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N __________

_____________                                      ________________________
  (подпись)                                          (фамилия и инициалы)

    М.П.

Приложение N 17

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                                      _____________________
                                                      (лицензирующий орган)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
                          (для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное
                              наименование организации))
адрес места нахождения ____________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон ________________, телефакс ______________, email __________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании   юридического лица
(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,
выдано "__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
в лице ____________________________________________________________________
                         (должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________
                                                       (вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N _________

________________________       _____________     __________________________
(должность руководителя)         (подпись)          (фамилия и инициалы)

                            М.П.

Приложение N 18

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                     ______________________________________
                                        (наименование юридического лица,
                                     ______________________________________
                                     фамилия, имя, отчество индивидуального
                                     ______________________________________
                                        предпринимателя или гражданина)

                             СПРАВКА N ______
                  по состоянию на "__" _________ 20__ г.
             из реестра лицензий на осуществление деятельности

Согласно реестру лицензий _________________________________________________
                                   (указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________
                                                        (наименование
___________________________________________________________________________
 юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя
                      (ИНН, адрес места нахождения))
в реестре лицензий в качестве лицензиата не зарегистрировано.

_____________________      _____________________       ____________________
     (должность)                 (подпись)             (фамилия и инициалы)

            М.П.
"__" _________ 20__ г.
    дата выдачи

Приложение N 19

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                    АКТ
                        проверки работоспособности
              (проведения работ по техническому обслуживанию)
       средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

проведена проверка работоспособности (выполнены работы   по    техническому
обслуживанию) _____________________________________________________________
               (указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды
___________________________________________________________________________
                            выполняемых работ)
___________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
               индивидуального предпринимателя (лицензиата),
                      проводившего проверку (работы))
на объекте: ______________________________________________________________.
расположенном по адресу: __________________________________________________

    Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в    период   с
"__" ___________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________
в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________
___________________________________________________________________________

    В результате проверки работоспособности средств обеспечения    пожарной
безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________
___________________________________________________________________________
       (указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

_____________________________             _________________________________
        (должность)                                   (должность)
_____________________________             _________________________________
    (фамилия и инициалы                          (фамилия и инициалы
  представителя заказчика)                    представителя подрядчика
                                                     (лицензиата))
"__" _____________________ г.             "__" _________________________ г.

____________________________              _________________________________
        (подпись)                                     (подпись)

      М.П.                                        М.П.

Приложение N 20

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении дубликата лицензии
                          (для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное
                              наименование организации)
адрес места нахождения (включая  адреса  филиалов, представительств и  иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
основной  государственный   регистрационный   номер   записи   о   создании
юридического лица
(ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
в лице ____________________________________________________________________
                         (должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________
на осуществление вида деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

    Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной
форме:
                        ┌─┐                                  ┌─┐
направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.
                        └─┘                                  └─┘

____________________________    _______________    ________________________
  (должность руководителя)         (подпись)         (фамилия и инициалы)

Приложение N 21

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении дубликата лицензии
                   (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _________________________________________________________________
                (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г.
___________________________________________________________________________
                                (кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
                                (адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________
основной     государственный    регистрационный    номер    индивидуального
предпринимателя
(ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
в лице ____________________________________________________________________
                     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________
на осуществление вида деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

    Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной
форме:
                        ┌─┐                                  ┌─┐
направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.
                        └─┘                                  └─┘

________________________                                    _______________
  (фамилия и инициалы)                                         (подпись)

Приложение N 22

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Форма

                                     Руководителю организации - лицензиату
                                    _______________________________________
                                       (индивидуальному предпринимателю)
                                    _______________________________________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                      о прекращении действия лицензии

Сообщаю, что ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
                             предпринимателя)
в соответствии с приказом  руководителя  лицензирующего  органа  в  области
пожарной безопасности от _____________ г. N _____________ действие лицензии
_____________ (реестровый номер)
на осуществление вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (указать вид деятельности)
прекращено по следующей причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона
 от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

___________________________ ________ ______________________________________
  (должность руководителя             (подпись)     (фамилия и инициалы)
   лицензирующего органа)

                                   М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)
"__" _____________ г.