Приказ ФФОМС от 25.04.1996 N 36 (ред. от 13.01.1997) "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации"

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 25 апреля 1996 г. N 36

О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ

МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ОБЪЕМЕ

БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ ЗА ПРЕДЕЛАМИ

ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", гарантирующего гражданам Российской Федерации в системе медицинского страхования право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, и в соответствии с Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и Положениями о Федеральном и территориальном фондах обязательного медицинского страхования, утвержденными Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, с целью реализации порядка финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, утверждаю:

Инструкцию "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации" (Приложение).

Приказываю:

1. Ввести в действие Инструкцию "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации" с 1 апреля 1996 года.

2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:

2.1. Принять к руководству и исполнению Инструкцию "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".

2.2. Взять под личный контроль обеспечение взаиморасчетов за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации.

2.3. Представлять в адрес Федерального фонда обязательного медицинского страхования ежегодно в сроки, предусмотренные графиком сдачи годового статистического отчета в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, информацию на бумажных и магнитных носителях, выполненных в текстовом редакторе Winword (версия от 2.0 и выше), следующего содержания:

- Территориальную программу обязательного медицинского страхования;

- Правила обязательного медицинского страхования;

- Административно - территориальное деление субъекта Российской Федерации;

- Перечень медицинских учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования;

- Тарифы на медицинскую помощь, действующие на территории субъекта Российской Федерации;

- Номер банковского счета территориального фонда обязательного медицинского страхования с указанием идентификационных номеров налогоплательщиков.

Ежеквартально представлять в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования изменения по вышеназванным позициям.

2.4. Установить Правила кодирования имен файлов:

- первые 3 символа именное смысловое содержание файла;

- подчерк;

- три символа - наименование территории (первые три буквы);

пример: prg_ast.doc (Территориальная программа Астраханской области);

prv_ast.doc (Территориальные правила Астраханской области);

del_ast.doc (Административно - территориальное деление Астраханской области);

med_ast.doc (Перечень медицинских учреждений Астраханской области);

tar_ast.doc (Тарифы на медицинскую помощь Астраханской области);

bnk_ast.doc (Номер банковского счета Астраханской области).

3. Считать утратившим силу "Временное положение о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования", утвержденное исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 19 октября 1994 г. N 01-1943, с момента введения Инструкции "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Семенова В.Ю.

Исполнительный директор

ФФОМС РФ

В.В.ГРИШИН

Приложение

к Приказу ФФОМС

от 25 апреля 1996 г. N 36

ИНСТРУКЦИЯ

О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ

МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ОБЪЕМЕ

БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ ЗА ПРЕДЕЛАМИ

ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(в ред. Приказа ФФОМС от 13.01.97 N 6)

1. Настоящая Инструкция разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и Положениями о Федеральном и территориальном фондах обязательного медицинского страхования, утвержденными Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1.

2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации. <*>

--------------------------------

<*> К термину "граждане Российской Федерации" также относятся лица, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, но не имеющие гражданства Российской Федерации и имеющие страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, выданный на одной из территорий субъекта Российской Федерации.

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования.

4. Оплата медицинской помощи в пределах Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд 1) по тарифам, действующим на данной территории. Последующее погашение оплаченной суммы осуществляется территориальным фондом по месту страхования гражданина (далее - территориальный фонд 2) в соответствии с настоящей Инструкцией.

5. Тарифы на медицинские услуги, по которым осуществляются финансовые расчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь иногородним гражданам, включают все виды затрат, предусмотренные тарифами на данной территории в пределах Бюджетной классификации расходов Российской Федерации, утвержденной Приказом Министерства финансов Российской Федерации 29 декабря 1994 г. N 177, по кодам 110100 (оплата труда государственных служащих), 110200 (начисления на заработную плату), 110302 (медикаменты и перевязочные средства), 110303 (мягкий инвентарь и обмундирование), 110304 (продукты питания).

6. Медицинское учреждение, включенное в территориальный перечень медицинских учреждений (предприятий), входящих в систему обязательного медицинского страхования, оказавшее медицинские услуги гражданину Российской Федерации, застрахованному в другом субъекте Российской Федерации, формирует реестр на оплату медицинских услуг и направляет реестр и счет (счета) в соответствии с порядком, принятым на территории оказания медицинской помощи, в территориальный фонд 1.

7. Территориальный фонд 1 проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий, осуществляет его оплату.

8. Территориальный фонд 1 предъявляет к оплате реестр и счет (счета) на общую сумму оказанных услуг территориальному фонду 2 не позднее следующего календарного квартала.

(п. 8 в ред. Приказа ФФОМС от 13.01.97 N 6)

9. Территориальный фонд 2 производит оплату счета (счетов) территориальному фонду 1 за оказанную медицинскую помощь в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения счета и реестра. При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи, территориальный фонд 2 выставляет мотивированный отказ в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра и счета (счетов). Объемы медицинской помощи, по которым не имеется претензий, подлежат оплате в установленный срок.

10. Территориальный фонд 2 после оплаты счета (счетов) предъявляет реестр и счет (счета) страховой медицинской организации (филиалам территориального фонда, выполняющим функцию страховщика), застраховавшей гражданина Российской Федерации.

11. Территориальный фонд 1 несет ответственность перед территориальным фондом 2 за достоверность предъявленного счета (счетов) на оплату медицинской помощи. Оплачиваются счета только тех медицинских учреждений, которые включены в территориальный перечень медицинских учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования и оказывающих медицинскую помощь в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Территориальные фонды 1, 2 и страховая медицинская организация (филиал территориального фонда, выполняющий функции страховщика) используют свое право осуществления проверки достоверности тарифов на медицинские услуги, принятых на данной территории, в предъявленных им реестрах, контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных.

В случае установления фактов завышения стоимости медицинских услуг, территориальный фонд 1 выплачивает территориальному фонду 2 штраф в размере необоснованно предъявленной суммы в течение одного месяца от даты выявления факта завышения. За каждый день просрочки проведения платежей территориальный фонд 2 выплачивает пеню территориальному фонду 1 в размере 0,1% от суммы, подлежащей оплате.

При установлении факта оплаты медицинской помощи в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации медицинскому учреждению, не входящему в территориальный перечень медицинских учреждений, включенных в систему обязательного медицинского страхования, территориальный фонд 1 возмещает территориальному фонду 2 необоснованно предъявленную сумму в срок не позднее 30 календарных дней от даты выявления такого факта.

12. Реестр должен содержать:

- фамилию, имя и отчество гражданина полностью;

- номер и серию страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (в случае отсутствия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан необходимо указать номер и серию паспорта; для детей - номер и серию паспорта одного из родителей или их законных представителей);

- наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функции страховщика) и ее местонахождение (город, населенный пункт);

- дату рождения (число, месяц, год);

- адрес гражданина Российской Федерации по прописке в паспорте или данные регистрации;

- дату начала и окончания лечения;

- код основного заболевания по МКБ-9;

- сумму к оплате;

- наименование медицинского учреждения и его местонахождение (город, населенный пункт).

13. Проведение финансовых расчетов между территориальным фондом 1 и территориальным фондом 2 за медицинскую помощь, оказанную гражданину Российской Федерации за пределами территории страхования, возможно на основе взаимозачетов в соответствии с действующим законодательством.

14. Споры между территориальными фондами, возникающие при осуществлении финансовых расчетов за медицинскую помощь, могут разрешаться в установленном законом порядке третейским судом.

15. Дорогостоящие виды медицинской помощи, включенные в Перечень дорогостоящих видов медицинской помощи, ежегодно утверждаемый Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, социально - значимые болезни и другие виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней и не входящие в Базовую программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, взаиморасчетам не подлежат.