Приказ Рослесхоза от 15.02.2012 N 50 Об утверждении формы заявления о переоформлении лицензии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА

ПРИКАЗ

от 15 февраля 2012 г. N 50

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (ч. I), ст. 4590; N 43, ст. 5971) и Положением о лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2012 года N 69 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 7, ст. 854), приказываю:

Утвердить Форму заявления о переоформлении лицензии согласно приложению.

И.о. руководителя

Ю.И.ДМИТРИЕВ

Приложение

к приказу Рослесхоза

от 15.02.2012 N 50

"__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

Соискатель │ │

лицензии │ │

(лицензиат) │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное и сокращенное наименование организации, в том числе

фирменное наименование);

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

в лице │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

┌───────────────────────────────┐

Адрес места нахождения юридического лица, │ │

место жительства индивидуального │ │

предпринимателя: │ │

                                          └───────────────────────────────┘
                ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Почтовый адрес: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

┌───────────────┐ ┌──────────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

                └───────────────┘              └──────────────────────────┘
                         ┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) │ │

                         └────────────────────────────────────────────────┘
                                 ┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности │ │

                                 └────────────────────────────────────────┘
                              ┌───────────────────────────────────────────┐

организационно-правовая форма │ │

юридического лица: │ │

                              └───────────────────────────────────────────┘
     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

данные документа, подтверждающие факт внесения сведений (изменений)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

серия свидетельства _______, N _______, дата выдачи "__" _______ 20__ г.

просит переоформить лицензию на вид деятельности по тушению пожаров в

населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры,

по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров) по причине

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

указать причину с указанием сведений, предусмотренных статьей 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности"

Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

__________________________________ ___________ ____________________________

(юридическое лицо - наименование (подпись, (юридическое лицо -

должности руководителя; печать) фамилия, имя, отчество

индивидуальный предприниматель - руководителя)

фамилия, имя, отчество)