Приказ Рослесхоза от 15.02.2012 N 49 Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА

ПРИКАЗ

от 15 февраля 2012 г. N 49

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (ч. I), ст. 4590; N 43, ст. 5971) и Положением о лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2012 года N 69 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 7, ст. 854), приказываю:

Утвердить Форму заявления о предоставлении лицензии согласно приложению.

И.о. руководителя

Ю.И.ДМИТРИЕВ

Приложение

к приказу Рослесхоза

от 15.02.2012 N 49

"__" ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Соискатель ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐

лицензии │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное и сокращенное наименование организации, в том числе

фирменное наименование;

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

в лице │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

┌───────────────────────────────┐

Адрес места нахождения юридического лица, │ │

место жительства индивидуального │ │

предпринимателя: │ │

                                          └───────────────────────────────┘
                ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Почтовый адрес: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

                └───────────────────┘              └──────────────────────┘
                          ┌───────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) └───────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности │ │

                                 └────────────────────────────────────────┘
                              ┌───────────────────────────────────────────┐

организационно-правовая форма │ │

юридического лица: │ │

                              └───────────────────────────────────────────┘
         ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

         └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ или ЕГРИП,

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

серия свидетельства _________, N _____, дата выдачи "__" ______ 20__ г.

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по тушению

пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах

инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров).

Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

__________________________________ ___________________ ____________________

(юридическое лицо - наименование (подпись, печать) (юридическое лицо -

должности руководителя; фамилия, имя,

индивидуальный предприниматель - отчество

фамилия, имя, отчество) руководителя)