Приказ Рослесхоза от 10.07.2013 N 191 Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА

ПРИКАЗ

от 10 июля 2013 г. N 191

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (ч. I), ст. 4590; N 43, ст. 5971, N 48, ст. 6728; 2012, N 26, ст. 3446; N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874) и Положением о лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2012 года N 69 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 7, ст. 854), приказываю:

1. Утвердить Форму заявления о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) согласно приложению N 1.

2. Утвердить Форму заявления о предоставлении лицензии (для юридического лица) согласно приложению N 2.

3. Признать утратившим силу приказ Федерального агентства лесного хозяйства от 15 февраля 2012 года N 49 "Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 апреля 2012 года, регистрационный N 23693; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2012, N 23).

Заместитель Министра - руководитель

В.ЛЕБЕДЕВ

Приложение N 1

"__" _________ 20__ г.

Заявление о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Я, │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

данные документа, удостоверяющего его личность)

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

Проживающий: │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────┘

(адрес места жительства)

┌────────────────────┐ ┌─────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

                └────────────────────┘              └─────────────────────┘
                         ┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) └────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности └────────────────────────────────────────┘

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)

┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┐
│    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │    │   │    │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП,

с указанием адреса

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

серия свидетельства _____, N _______, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

прошу предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(вид и состав деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты ┌─────────────────────┐

государственной пошлины за предоставление лицензии, │ │

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты │ │

указанной государственной пошлины └─────────────────────┘

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

___________________________ _____________________________________________

(подпись, печать) (фамилия и инициалы)

Приложение N 2

"__" _________ 20__ г.

Заявление о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐

Соискатель │ │

лицензии └──────────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное и сокращенное наименование организации, в том числе

фирменное наименование)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

в лице │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

┌──────────────────────────────────────────────────┐

Адрес места нахождения │ │

юридического лица: └──────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Почтовый адрес: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

┌────────────────────┐ ┌─────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

                └────────────────────┘              └─────────────────────┘
                         ┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) └────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности └────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Организационно-правовая форма │ │

юридического лица: └────────────────────────────────────────┘

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

┌────┬────┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
│    │    │    │    │     │     │     │     │     │     │     │     │     │
└────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ,

с указанием адреса

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

серия свидетельства _____, N _______, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(вид и состав деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты ┌─────────────────────┐

государственной пошлины за предоставление лицензии, │ │

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты │ │

указанной государственной пошлины └─────────────────────┘

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

_____________________________ _________________ _________________________

(наименование должности (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество

руководителя) руководителя)