В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

1. Утвердить:

учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 1;

учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 2;

учетную форму N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 3;

учетную форму N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;

отчетную форму N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;

отчетную форму N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;

отчетную форму N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 7;

отчетную форму N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 8;

Порядок заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению N 9;

Порядок заполнения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению N 10;

Порядок заполнения учетной формы N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;

Порядок заполнения учетной формы N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 13;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 14;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 15;

Порядок заполнения отчетной формы N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению N 16.

2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".

4. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. N 17565);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. N 20116).

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

┌──────────────┐ Медицинская документация

│ │ Учетная форма N 025/у-ВМП

│ │

│ │ Утверждена приказом

│ │ Минздравсоцразвития России

└──────────────┘ от 11.03.2012 N 212н

штрих-код

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная часть талона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌──────────────────────────────────────────────┐│

│П.1 Наименование ОУЗ │ ││

│ <*> └──────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.4 Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐│

│П.5 Почтовый адрес ОУЗ │ ││

│ └──────────────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│П.8 Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │

│ <**> └─┘ │

│ ┌─┐ │

│П.9 Источник финансирования │ │ 1 - федеральный бюджет, │

│ оказания ВМП └─┘ 2 - субсидии из федерального бюджета │

│ + средства бюджета субъекта │

│ Российской Федерации │

│ ┌─┐ │

│П.10 Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития │

│ └─┘ России │

│ │

│ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│

│П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││

│ └─────────────────┘ └───────────────┘│

│П.11.3 Отчество ┌─────────────────┐ │

│ (при наличии) │ │ │

│ └─────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│П.13.1 Наименование страховой медицинской │ ││

│ организации └────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────────┐│

│П.13.2 Номер полиса ОМС │ ││

│ └────────────────────────────┘│

│ ┌────────────────────────┐│

│П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: │ ││

│ └────────────────────────┘│

│ ┌──────────┐ ┌───────────┐│

│П.14.2 Серия документа │ │ П.14.3 Номер документа │ ││

│ └──────────┘ └───────────┘│

│ ┌──────────────────────────────────┐│

│П.14.4 Кем и когда выдан документ │ ││

│ └──────────────────────────────────┘│

│П.15 Адрес места жительства пациента: │

│ │

│ республика, край, область, ┌───────────────────────────────────┐│

│ город федерального значения │ ││

│ ├───────────────────────┬───────────┘│

│ город, село │ │ │

│ └───────────────────────┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│ улица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│

│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││

│ └───┘ └───┘ └───┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│П.16 Контактный телефон │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│П.17 Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│

│ для организации ВМП (да/нет) │ ││

│ └────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения.

<**> Высокотехнологичная медицинская помощь.

С. Справочные сведения о пациенте

│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│С.1 Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││

│ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┐ ┌──┐│

│С.3 Житель город/село │ │ 1 - город, 2 - село С.4 Категория │ ││

│ └─┘ льготы └──┘│

│ ┌─┐ │

│С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник 0 - не имеет льгот, │

│ └─┘ 1.1 - ребенок-сирота 1 - инвалид войны, │

│ 1.2 - ребенок 2 - участники ВОВ, │

│ оставшийся без 3 - ветераны боевых │

│ попечения родителей действий, │

│ 2 - школьник 4 - военнослужащие, │

│ 2.1 - ребенок-сирота награжденные │

│ 2.2 - ребенок орденами или │

│ оставшийся без медалями СССР, │

│ попечения родителей 5 - лица, │

│ 3 - студент (аспирант) награжденные │

│ 3.1 - ребенок-сирота знаком "Житель │

│ 3.2 - ребенок блокадного │

│ оставшийся без Ленинграда", │

│ попечения родителей 6 - лица, работавшие│

│ 4 - работающий в период ВОВ │

│ 5 - неработающий на режимных │

│ 6 - пенсионер объектах, │

│ 7 - члены семей │

│ погибших │

│ (умерших) │

│ инвалидов войны,│

│ участников ВОВ, │

│ ветеранов боевых│

│ действий, │

│ 8 - инвалиды, │

│ 9 - дети-инвалиды │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1 ЭТАП - ОУЗ

│ ┌─┐ │

│1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в медицинскую │

│ └─┘ организацию, оказывающую ВМП, │

│ отказать в ВМП: │

│ 2 - по причине отсутствия показаний, │

│ 3 - другие причины │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────────┐ │

│1.5 Наименование МО <*> │ │ │

│ └───────────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│1.6 Дата направления документов в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.7 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│1.8 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ │

│1.9 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты └────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│1.10 Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ М.П. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Комментарии: │

--------------------------------

<*> Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную

медицинскую помощь.

┌───────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└───────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2 ЭТАП - МО

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│2.2 Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │

│ └─┘ госпитализации для оказания ВМП, │

│ 2 - отсутствие медицинских показаний │

│ для оказания ВМП, │

│ 3 - направление на дообследование, │

│ 4 - наличие медицинских показаний для │

│ оказания специализированной │

│ медицинской помощи │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.3 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.4 Код вида ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.5 Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│2.6 Дата отсроченной госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││

│ госпитализации в МО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┐ │

│2.8 Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │

│ └─┘ 2 - телефонограммой, │

│ 3 - по электронной почте │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.9 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│2.10 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ │

│2.11 Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│

│ должностного лица и адрес │ ││

│ электронной почты └────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│2.12 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3 ЭТАП - ОУЗ

│ ┌─┐ │

│3.1 Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │

│ предоставляются └─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│3.2 Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │

│ └─┘ │

│ ┌─────────────────────────────────┐│

│3.4 ФИО сопровождающего лица │ ││

│ └─────────────────────────────────┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│3.5 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ (согласовано с МО) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│3.6 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│3.7 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4 ЭТАП - МО

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│4.1 Дата обращения пациента в МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│4.2 Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │

│ └─┘ 2 - не госпитализировать, │

│ 3 - отсрочить госпитализацию, причину │

│ указать в комментариях │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│4.3 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│4.4 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ М.П. │

│4.5 Подпись должностного лица │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5 ЭТАП - МО

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.1 Дата выписки пациента из МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│5.2 Результат обращения за ВМП │ │ 1 - ВМП оказана: │

│ └─┘ ВМП не оказана по причине: │

│ 2 - добровольного отказа пациента│

│ от ВМП, │

│ 3 - рекомендован перевод в другую│

│ МО, │

│ 4 - другие причины │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.3 Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │

│ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.4 Код вида оказанной ВМП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │.│ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│5.5 Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─────────────────────┐ │

│5.6 Комментарии │ │ │

│ └─────────────────────┘ │

│ ┌─┐ │

│5.7 Результат госпитализации │ │ 1 - выздоровление, │

│ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │

│ перемен, 4 - ухудшение, │

│ 5 - летальный исход │

│ ┌───┐ │

│5.8 Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │

│ └───┘ 2 - повторная госпитализация │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│5.9 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│5.10 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│5.11 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ

│ ┌─┐ ┌──────────────┐│

│6.1 Завершение лечения по ВМП │ │ 6.2 Отказано │ ││

│ └─┘ └──────────────┘│

│ ┌─┐ │

│6.3 Рекомендована медицинская │ │ 1. МО, │

│ реабилитация после оказания └─┘ 2. санаторно-курортная │

│ ВМП организация │

│ │

│6.4 Дата принятия решения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ о медицинской │ │ │/│ │ │/│ │ │ │

│ реабилитации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┐ │

│6.5. Проведена медицинская │ │ 1 - да, 2 - нет │

│ реабилитация └─┘ │

│ │

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│6.6 ФИО должностного лица │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────┐│

│6.7 Наименование должности │ ││

│ └───────────────────────────────────┘│

│ ┌─────────────────────┐ │

│6.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │

│ └─────────────────────┘ │

│ Комментарии: │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Д. Документы

│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │

│1. │ │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │

│2. │ │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │

│3. │ │ │ │ │

│ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 1-ОУЗ-З

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 11 марта 2012 г. N 212н

Заявка

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной

медицинской помощи гражданам Российской Федерации

в медицинских организациях, подведомственных

Министерству здравоохранения и социального развития

Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому

агентству, Российской академии медицинских наук

на ____ год

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)

Код ОКПО

Код ОКАТО

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты

Раздел 1

┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│ N │Наименование профиля │ Планируемые объемы высокотехнологичной │

│п/п │ высокотехнологичной │ медицинской помощи (чел.) │

│ │ медицинской помощи │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────┼──────────────┬──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ │всего │ │

│ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ │ │из них│ │

│ │ │детей │ │

├────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 2 │ │всего │ │

│ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ │ │из них│ │

│ │ │детей │ │

│ 3 │ │всего │ │

│ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ │ │из них│ │

│ │ │детей │ │

│ 4 │ │всего │ │

│ │ │из них│ │

│ │ │детей │ │

├────┼──────────────┴──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ │Итого пациентов │ │

│ │В том числе детей <*>│ │

└────┴─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Раздел 2

│ N │Наименование профиля │ Планируемые объемы высокотехнологичной │

│п/п │ высокотехнологичной │ медицинской помощи (чел.) │

│ │ медицинской помощи │ │

│ 1 │ 2 │ 3 │

│ 1 │ │всего │ │

│ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ │ │из них│ │

│ │ │детей │ │

│ 2 │ │всего │ │

│ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ │ │из них│ │

│ │ │детей │ │

│ 3 │ │всего │ │

│ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ │ │из них│ │

│ │ │детей │ │

│ 4 │ │всего │ │

│ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ │ │из них│ │

│ │ │детей │ │

│ │Итого пациентов │ │

│ │В том числе детей <*>│ │

--------------------------------

<*> Дети от 0 до 17 лет включительно.

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель ___________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П. Дата

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 2-МО-З

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 11 марта 2012 г. N 212н

Заявка

медицинской организации, подведомственной Министерству

здравоохранения и социального развития Российской

Федерации (Федеральному медико-биологическому

агентству, Российской академии медицинских наук),

на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

_____________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

на ____ год

┌────┬───────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐

│ N │ Наименование │ Дата │ Число коек│ Максимальный │ Заявляемый │ В том числе │

│п/п │ профиля │ получения │ по │ объем ВМП │объем ВМП за│ по детям │

│ │высокотехнологичной│ лицензии на │заявленному│(потенциальная│ счет │ (от 0 до 17 │

│ │ медицинской помощи│осуществление│профилю ВМП│ мощность │ бюджетных │ лет │

│ │ <*> │ медицинской │ │ медицинской │ассигнований│включительно)│

│ │ │деятельности │ │ организации) │федерального│ (чел.) │

│ │ │ в части │ │ │ бюджета │ │

│ │ │ выполнения │ │ │ на ____ г. │ │

│ │ │работ (услуг)│ │ │ (чел.) │ │

│ │ │ по профилю │ │ │ │ │

│ │ │ ВМП │ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │ │

│ 4 │ │ │ │ │ │ │

│ │Итого │ X │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴───────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Руководитель медицинской организации _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. Дата

Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 2-С-МО-МЗ

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 11 марта 2012 г. N 212н

Сводная заявка

медицинских организаций, подведомственных Министерству

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(Федеральному медико-биологическому агентству, Российской

академии медицинских наук), на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи

на ____ год

┌───┬────────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование │ Дата │ Число коек │ Максимальный │ Заявляемый │В том числе по│

│п/п│ медицинской │ получения │ по │ объем ВМП │объем ВМП за │ детям │

│ │ организации │ лицензии на │заявленному │(потенциальная │ счет │ (от 0 до 17 │

│ │ с указанием │осуществление│ профилю │ мощность │ бюджетных │ лет │

│ │ профилей │ медицинской │ │ медицинской │ассигнований │включительно) │

│ │ оказываемой │деятельности │ │ организации) │федерального │ (чел.) │

│ │высокотехнологичной │ в части │ │ │ бюджета │ │

│ │ медицинской помощи │ выполнения │ │ │ на ____ г. │ │

│ │ <*> │работ (услуг)│ │ │ (чел.) │ │

│ │ │ по профилю │ │ │ │ │

│ │ │ ВМП │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │ │

│ 4 │ │ │ │ │ │ │

│ │Итого │ X │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление

медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям

высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации,

(Федерального медико-биологического агентства

Российской академии медицинских наук) _________ _____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. Дата

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │

│ оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта │

│ Российской Федерации │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

├───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┤

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-МО-ОУЗ │

├───────────────────────────┼─────────────────────────┤Утверждена приказом│

│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│оказывающая │5 числа месяца,│России │

│высокотехнологичную │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│медицинскую помощь <*>, │периодом; │N 212н │

│находящаяся в ведении │ │ │

│субъекта Российской │годовая - не позднее 15│ │

│Федерации - органу │января года, следующего│ │

│исполнительной власти │за отчетным │ │

│субъекта Российской │ │ │

│Федерации в сфере │ │ │

│здравоохранения │ │ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────┼───────────────────┤

│Наименование медицинской организации ________________│ Квартальная, │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ годовая │

│почты ______________________________________________ │ (нужное │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ подчеркнуть) │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД │ │ │

├──────────┼────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │медицинской │ территории │ министерства │ │

│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │

│ │ │ │ │ │

└──────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

┌───┬──────────────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Профили ВМП │Плановые│ Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) │

│п/п│ │ объемы ├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ ВМП │ │ в том числе │

│ │ │ (чел.) │всего├────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤

│ │ │ │ │мужчины │женщины │ дети │дети-инвалиды │городские│жители│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ жители │ села │

├───┼──────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴──────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┘

Руководитель медицинской организации _______________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель __________________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П. Дата

Приложение N 6

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской │

│ помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении │

│ субъекта Российской Федерации │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-С-ОУЗ-МЗ │

│Орган исполнительной власти│квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│субъекта Российской │10 числа месяца,│России │

│Федерации в сфере │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│здравоохранения - │периодом; │N 212н │

│Министерству │годовая - не позднее 20│ │

│здравоохранения и │января года, следующего│ │

│социального развития │за отчетным │ │

│Российской Федерации │ │ │

│Наименование органа исполнительной власти субъекта │ Квартальная, │

│Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) │ годовая │

│ ___________________________________________________ │ (нужное │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной │ подчеркнуть) │

│почты ______________________________________________ │ │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │ по ОКПО │территории по│ министерства │ │

│ │ │ ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├──────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

┌───┬───────────────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Профили │Плановые│ Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) │

│п/п│высокотехнологичной│ объемы ├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │медицинской помощи │ ВМП │ │ в том числе │

│ │ <*> │ (чел.) │всего├────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤

│ │ │ │ │мужчины │женщины │ дети │дети-инвалиды │городские│жители│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ жители │ села │

├───┼───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼───────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┤

│ │Наименование медицинской организации │

├───┼───────────────────┬────────┬─────┬────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────┼────────┼─────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼─────────┼──────┤

│ Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴────────┴─────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴─────────┴──────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель __________________________ М.П. Дата

(Ф.И.О., должность,

контактный телефон)

Приложение N 7

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

│ Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, │

│ оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству │

│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│

│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-МО-МЗ │

│медицинская организация, │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│оказывающая │5 числа месяца,│России от │

│высокотехнологичную │следующего за отчетным│11.03.2012 N 212н │

│медицинскую помощь, - │периодом; │ │

│Министерству │ │ │

│здравоохранения и │годовая - не позднее 15│ │

│социального развития │января года, следующего│ │

│Российской Федерации, │за отчетным │ │

│Федеральному медико- │ │ │

│биологическому агентству, │ │ │

│Российской академии │ │ │

│медицинских наук - нужное │ │ │

│подчеркнуть │ │ │

│Наименование медицинской организации │ Квартальная, │

│____________________________________________________ │ годовая, │

│Юридический адрес, адрес электронной почты _________ │ (нужное │

│____________________________________________________ │ подчеркнуть) │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ │

│Код формы │ Код │ │

│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │медицинской │ территории │ министерства │ │

│ │организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

│ │ │ │ │ │

Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана

высокотехнологичная медицинская помощь

│ N │ Наименование │Плановые│ Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной │

│п/п│ профиля │ объемы │ медицинской помощи (чел.) │

│ │высокотехнологичной│ ВМП ├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │медицинской помощи │ (чел.) │ │ в том числе │

│ │ <*> │ │всего├────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤

│ │ │ │ │мужчины │женщины │ дети │дети-инвалиды │городские│жители│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ жители │ села │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого оказано ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана

высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации

┌───┬────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────┬─────┐

│ N │ Субъекты │Наименование│ Сведения о числе граждан, которым │Всего│

│п/п│ Российской │ профиля │ оказана ВМП по профилям (чел.) │ │

│ │ Федерации, │ ВМП ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │

│ │ населению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ которых │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ оказана │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │организацией│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │ │ │ │ │ │

│ │ │факт - всего│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │в том числе│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │дети │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┴────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│ │Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│ │в том числе детям │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

Руководитель медицинской организации __________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель _________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

М.П. Дата

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

│ Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, │

│ оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству │

│здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному│

│ медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) │

│ за ______________________ 20__ г. │

│ (квартал, год) │

│Представляет ежеквартально│Сроки представления: │Отчетная форма │

│и за отчетный год: │ │N 67-С-МО-МЗ │

│Федеральное медико- │квартальная - не позднее│Минздравсоцразвития│

│биологическое агентство, │10 числа месяца,│России │

│Российская академия │следующего за отчетным│от 11 марта 2012 г.│

│медицинских наук - │периодом; │N 212н │

│Министерству │ │ │

│здравоохранения и │годовая - не позднее 20│ │

│социального развития │января года, следующего│ │

│Российской Федерации │за отчетным │ │

│Юридический адрес, почтовый адрес, адрес │ Квартальная, │

│электронной почты __________________________________ │ годовая │

├──────────┬──────────────────────────────────────────┤ (нужное │

│Код формы │ Код │ подчеркнуть) │

│ по ОКУД ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │

│ │ по ОКПО │ территории │ министерства │ │

│ │ │ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ │ │ органа │ │

│ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ по ОКОГУ │ │

│ │ │ │ │ │

Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым

оказана высокотехнологичная медицинская помощь

│ N │ Наименование │Плановые│ Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.) │

│п/п│ профиля │ объемы ├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │высокотехнологичной│ ВМП │ │ в том числе │

│ │медицинской помощи │ (чел.) │всего├────────┬────────┬──────┬──────────────┬─────────┬──────┤

│ │ <*> │ │ │мужчины │женщины │ дети │дети-инвалиды │городские│жители│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ жители │ села │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ │Наименование медицинской организации │

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана

высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации

│ N │ Субъекты │Наименование│ Сведения о числе граждан, которым │Всего│

│п/п│ Российской │ профиля │ оказана ВМП по профилям (чел.) │ │

│ │ Федерации, │ ВМП ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │

│ │ населению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ которых │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ оказана │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │организацией│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────┴────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤

│ Наименование медицинской организации │

├───┬────────────┬────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

│ │ │факт - всего│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │в том числе│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │дети │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Итого оказана ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │в том числе детей │ │ │ │ │ │ │ │ │

Ответственный исполнитель _________________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

Руководитель Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

(Федерального медико-биологического агентства,

Российской академии медицинских наук) _____________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. Дата

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН

НА ОКАЗАНИЕ ВМП"

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.

2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.

3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.

4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.

5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:

П. Паспортная часть;

С. Справочные сведения о пациенте;

6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;

Д. Документы.

6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.

7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется ОУЗ:

в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;

в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;

в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" указывается почтовый индекс ОУЗ;

в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" указывается почтовый адрес ОУЗ;

в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;

в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;

в пунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;

в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);

в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);

в пункте П.13.2 "Номер полиса ОМС" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);

в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;

в пункте П.17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).

8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ):

в пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;

в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте С.3 "Житель город/село" в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;

в пункте С.4 "Категория льготы" в квадрате цифрой "0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8" или "9" отмечается соответствующее, при этом цифрой "0" отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами "1" - "9" отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880);

в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "1.1", "1.2", "2", "2.1", "2.2", "3", "3.1", "3.2", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.

9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;

в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;

в пункте 1.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 1.5 "Наименование МО" указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами), в которую направляются сведения о пациенте;

в пункте 1.6 "Дата направления документов в МО" указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;

в пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.

10. Раздел "2 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:

в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164):

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "1";

в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "2";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле "Комментарии";

в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";

в пункте 2.3 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате - ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 2.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате - ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.6 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;

в пункте 2.7 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);

в пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:

пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;

пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;

в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;

в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.

12. Раздел "4 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:

в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;

в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела "2 ЭТАП - МО";

в пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

13. Раздел "5 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:

в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;

в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;

в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23163);

в пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 5.6 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;

в пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.

14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" заполняется ОУЗ:

в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";

в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;

в пункте 6.3 "Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пункте 6.4 "Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;

в пункте 6.5 "Проведена медицинская реабилитация" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;

в пунктах 6.6 - 6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;

поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.

15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. N 23164).

Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.

Приложение

к Порядку заполнения

учетной формы N 025/у-ВМП

"Талон на оказание ВМП"

(рекомендуемый образец)

В __________________________________

наименование органа исполнительной

__________________________________

власти субъекта Российской

__________________________________

Федерации в сфере здравоохранения

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и

___________________________________________________________________________

серия, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства ______________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

___________________________________________________________________________

контактный телефон)

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),

наименование страховой медицинской организации, осуществляющей

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

_______________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___

________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том

случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина

Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

зарегистрированы ________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

____________________ ________________________ _____________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

--------------------------------------------------- (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

____________________ ________________________ _____________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

Приложение N 10

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 1-ОУЗ-З "ЗАЯВКА ОРГАНА

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ, ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК"

1. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении титульной части Заявки:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;

в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;

в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);

в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.

3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 - указываются:

по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;

в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;

в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.

5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.

Приложение N 11

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-МО-З "ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ

МЕДИЦИНСКИХ НАУК), НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Учетная форма N 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.

2. При заполнении Заявки МО:

в строке "полное наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;

в строке "на ____ год" указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;

в графе 1 "N п/п" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;

в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ год" указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.

3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.

Приложение N 12

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 2-С-МО-МЗ "СВОДНАЯ

ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОМУ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ,

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК) НА ОКАЗАНИЕ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Учетная форма N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.

2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. При заполнении Сводной заявки МО:

в строке "на ____ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;

в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;

в графе 2 "Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;

в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;

в графе 4 "Число коек по заявленному профилю" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;

в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ____ г. (чел.)" указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;

в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;

в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.

4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.

Приложение N 13

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-ОУЗ "СВЕДЕНИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.

Приложение N 14

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ

В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.

2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

3. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".

4. При заполнении титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ:

в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;

в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;

в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.

5. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:

в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;

в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.

Приложение N 15

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННОЙ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ

АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"

1. Отчетная форма N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н (далее - Талон на оказание ВМП).

2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:

а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, - Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;

б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, - Федеральному медико-биологическому агентству;

в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, - Российской академии медицинских наук.

3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

4. Форма N 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой "1 - федеральный бюджет";

б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.

5. При заполнении формы N 67-МО-МЗ:

в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;

6. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":

в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;

в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

7. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер строки по порядку;

в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;

в графе 3:

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого оказано ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

8. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.

Приложение N 16

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-С-МО-МЗ "СВОДНЫЕ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ

АГЕНТСТВУ, РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК)"

1. Отчетная форма N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико- биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н.

2. Форма N 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно - медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:

а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма N 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. Форма N 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:

а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. N 212н, источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";

б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.

4. При заполнении в титульной части формы N 67-С-МО-МЗ:

в графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;

5. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":

в графе 2 указываются профили ВМП;

в графе 3 указываются плановые объемы по каждому профилю ВМП, утвержденные в установленном порядке;

в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;

в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.

6. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":

в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;

в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;

по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;

в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;

в итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.

6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.

Популярные статьи и материалы

N 400-ФЗ от 28.12.2013

ФЗ о страховых пенсиях

N 69-ФЗ от 21.12.1994

ФЗ о пожарной безопасности

N 40-ФЗ от 25.04.2002

ФЗ об ОСАГО

N 273-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ об образовании

N 79-ФЗ от 27.07.2004

ФЗ о государственной гражданской службе

N 275-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ о государственном оборонном заказе

N2300-1 от 07.02.1992 ЗППП

О защите прав потребителей

N 273-ФЗ от 25.12.2008

ФЗ о противодействии коррупции

N 38-ФЗ от 13.03.2006

ФЗ о рекламе

N 7-ФЗ от 10.01.2002

ФЗ об охране окружающей среды

N 3-ФЗ от 07.02.2011

ФЗ о полиции

N 402-ФЗ от 06.12.2011

ФЗ о бухгалтерском учете

N 135-ФЗ от 26.07.2006

ФЗ о защите конкуренции

N 99-ФЗ от 04.05.2011

ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности

N 14-ФЗ от 08.02.1998

ФЗ об ООО

N 223-ФЗ от 18.07.2011

ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц

N 2202-1 от 17.01.1992

ФЗ о прокуратуре

N 127-ФЗ 26.10.2002

ФЗ о несостоятельности (банкротстве)

N 152-ФЗ от 27.07.2006

ФЗ о персональных данных

N 44-ФЗ от 05.04.2013

ФЗ о госзакупках

N 229-ФЗ от 02.10.2007

ФЗ об исполнительном производстве

N 53-ФЗ от 28.03.1998

ФЗ о воинской службе

N 395-1 от 02.12.1990

ФЗ о банках и банковской деятельности

ст. 333 ГК РФ

Уменьшение неустойки

ст. 317.1 ГК РФ

Проценты по денежному обязательству

ст. 395 ГК РФ

Ответственность за неисполнение денежного обязательства

ст 20.25 КоАП РФ

Уклонение от исполнения административного наказания

ст. 81 ТК РФ

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

ст. 78 БК РФ

Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам

ст. 12.8 КоАП РФ

Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения

ст. 161 БК РФ

Особенности правового положения казенных учреждений

ст. 77 ТК РФ

Общие основания прекращения трудового договора

ст. 144 УПК РФ

Порядок рассмотрения сообщения о преступлении

ст. 125 УПК РФ

Судебный порядок рассмотрения жалоб

ст. 24 УПК РФ

Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела

ст. 126 АПК РФ

Документы, прилагаемые к исковому заявлению

ст. 49 АПК РФ

Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение

ст. 125 АПК РФ

Форма и содержание искового заявления