Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730 О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 25 октября 2006 г. N 730

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"

В целях реализации в 2007 году функций по оплате государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен муниципальный заказ) услуг в части медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни, приказываю:

1. Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г. N 7337) согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2007 года.

Министр

М.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 25 октября 2006 г. N 730

ИЗМЕНЕНИЯ,

ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"

1. В Приказе:

в преамбуле слова "в 2006 году" исключить, после слов "учреждениями здравоохранения" дополнить словами "а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни";

пункт 2 исключить.

2. Изложить приложение N 1 к Приказу "Форма родового сертификата" в новой редакции согласно Приложению к настоящим изменениям.

3. В приложении N 2 к Приказу "Инструкция по заполнению родового сертификата":

пункт 1 после слов "акушерство и гинекология" дополнить словами ", а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "педиатрия";

в пункте 2:

в абзаце первом слово "четырех" заменить словом "шести";

дополнить абзацами шестым и седьмым, изложив их в следующей редакции:

"пятая часть - талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;

шестая часть - талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.";

в пункте 6:

в абзаце четвертом слова "на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель" исключить;

в абзаце девятом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";

в абзаце двенадцатом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить, после слов "женской консультации" добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:

"<*> Здесь и далее - при отсутствии у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит женская консультация (родильный дом).";

в пункте 7:

в абзаце седьмом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";

в абзаце десятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить;

в пункте 8:

абзац четвертый дополнить словами "в случае смерти матери или ребенка";

в абзаце пятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;

в пункте 9.1:

в абзаце первом слова "женской консультации" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат";

в абзаце втором слово "беременной" исключить;

в абзаце пятом слова "женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его штамп";

в пункте 9.2:

в абзаце первом цифры "6 - 9" заменить цифрами "6 - 10";

дополнить абзацем шестым, изложив его в следующей редакции:

"в п. 10 "Число детей у женщины, включая рожденных ранее" указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных ею ранее.";

абзац шестой считать абзацем седьмым;

в абзаце седьмом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;

дополнить новыми пунктами 10 и 11, изложив их в следующей редакции:

"10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:

10.1. лицевой стороны:

в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;

в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;

в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;

в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;

в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;

в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;

в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;

в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;

в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;

10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей и включающей сведения о втором и последующих детях:

в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;

в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;

в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.

В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".

11. При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:

11.1. лицевой стороны:

в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;

в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;

в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;

в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;

в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;

в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;

в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;

в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;

в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;

в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;

11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:

в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;

в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;

в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.

Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.

В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".".

Пункт 10 считать пунктом 12.

В пункте 12 после слов "не более двух исправлений" дополнить словами "в одной части родового сертификата".

Приложение

к изменениям, вносимым в Приказ

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

"О родовом сертификате"

"Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

Б 0000000

з Ф.И.О. ______________________________________________________________________________

а (полностью)

п Адрес регистрации места жительства __________________________________________________

о ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

л Номер полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

н └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

я ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

т └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

с ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

я Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Расписка получателя _______________________

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

Л

П -------------------------------------------------------------------------------------

У линия отреза

, -------------------------------------------------------------------------------------

о ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

с (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000

у в период наблюдения женщины до родов)

щ

е 1. Кем выдан ________________________________________________

с (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение

т за беременной женщиной и выдавшего родовый

в сертификат)

л ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

я 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3. Срок беременности │ │ │

ю └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

щ (недель, на момент выдачи

и сертификата)

м ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

4. Дата постановки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

н на учет └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

а └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 6. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

л 5. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ю └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

д 7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

е (полностью)

н ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

и 8. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

е женщины └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

9. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

з (название, серия, номер, кем и когда выдан)

а 10. Адрес регистрации места ________________________________________________

жительства

б ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

е

р -------------------------------------------------------------------------------------

е линия отреза

м -------------------------------------------------------------------------------------

е

н ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда-

н (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 ется

о в период родов женщины) жен-

й щине

1. Кем выдан ________________________________________________ на

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вмес-

2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ те с

                          └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ родо-
                 ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐     4. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вым

3. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сер-

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ тифи-

5. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом

(полностью) и та-

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ лона-

6. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ми NN

женщины └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ 3-1,

7. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2

(название, номер, серия, кем и когда для

выдан) пере-

8. Адрес регистрации места _________________________________________ дачи

жительства в род-

дом

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-

------------------------------------- ле-

------------------------------------- ние)

за- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________

полня- ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

ется 10. Дата родов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11. Исход родов │ │ │ │ │ │ (код по

по └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ МКБ-10)

месту

родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ

Б 0000000

1. Ф.И.О. _________________________________________________

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 3. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘            ОМС:     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Кем выдан ________________________________________________________________________

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

5. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

7. Дата родов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8. Время родов │ │ │ │ │ │

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол _________ _________ _________

Рост _________ _________ _________

Вес _________ _________ _________

┌─┬─┐

10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее │ │ │

└─┴─┘

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда-

(на оплату услуг за вторые шесть месяцев Б 0000000 ется

диспансерного наблюдения ребенка) жен-

щине

з 1. Кем выдан ________________________________________________ на

а (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки

п ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ вмес-

о 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ те с

л └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ родо-

н 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым

я (полностью) сер-

е ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ тифи-

т 4. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ катом

с матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ для

я матери ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ пере-

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дачи

Л └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ в

П 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс-

У ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ кое

, 7. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ле-

ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ чеб-

о 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное

с (полностью. При рождении двойни и более детей уч-

у заполняется оборотная сторона талона) реж-

щ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ дение

е 9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

с └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

т ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

л └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

я 10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________

ю (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)

щ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

и 11. Период диспансерного с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

м наблюдения ребенка: └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

д ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

и наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

с

п -----------------------------------------------------------------------------------

а линия отреза

н -----------------------------------------------------------------------------------

с

е ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

р (на оплату услуг за первые шесть месяцев Б 0000000

н диспансерного наблюдения ребенка)

о

е 1. Кем выдан ________________________________________________

(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

н ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

а 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

б └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

л 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________

ю (полностью)

д ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е 4. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

н матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

и матери ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

р 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________

е ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

б 7. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

е ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

н 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________

к (полностью. При рождении двойни и более детей

а заполняется оборотная сторона талона)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________

(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

11. Период диспансерного с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

наблюдения ребенка: └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата

--------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

За- Сведения о втором и последующих детях:

пол-

ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

ется (полностью)

в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

слу- 9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

чае ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

рож- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

де- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ния └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

йни (полностью)

и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

бо- 9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

лее ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

де- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

тей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

(полностью)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

--------------------------------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата

--------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------

За- Сведения о втором и последующих детях:

пол-

ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

ется (полностью)

в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

слу- 9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

чае ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

рож- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

де- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ния └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

йни (полностью)

и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

бо- 9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

лее ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

де- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

тей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________

(полностью)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка           по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное

наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

------------------------------------------------------------------------------------------".