Законодательство РФ

| Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н (ред. от 19.12.2025) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)

Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н (ред. от 19.12.2025) Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "АКУШЕРСТВО

И ГИНЕКОЛОГИЯ"

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 и пунктом 2 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2019, N 52, ст. 7770) приказываю:

1. Утвердить:

Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" согласно приложению N 1;

форму индивидуальной медицинской карты беременной и родильницы (форма N 111/у-20) согласно приложению N 2;

форму обменной карты беременной, роженицы и родильницы (форма N 113/у-20) согласно приложению N 3;

форму медицинской карты беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях (форма N 096/1у-20), согласно приложению N 4;

форму карты пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях) согласно приложению N 5;

форму карты пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению N 6;

форму карты пациента гинекологического отделения стационара (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению N 7;

форму карты пациента при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в карту стационарного больного) согласно приложению N 8;

форму карты пациента при искусственном прерывании беременности хирургическим методом (вкладыш в карту стационарного больного) согласно приложению N 9;

форму карты донесения о случае материнской смерти (форма N 003/у-МС-20) согласно приложению N 10.

2. Настоящий приказ вступает в силу 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 года.

Министр

М.А.МУРАШКО

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "АКУШЕРСТВО

И ГИНЕКОЛОГИЯ"

1 - 2. Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

I. Оказание медицинской помощи женщинам

в период беременности

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

II. Оказание медицинской помощи беременным женщинам

с пороками развития у плода

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

III. Оказание медицинской помощи женщинам в период родов

и в послеродовый период

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

IV. Оказание медицинской помощи беременным

женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми

заболеваниями, требующими хирургической помощи

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

V. Оказание медицинской помощи женщинам

при неотложных состояниях в период беременности, родов

и в послеродовый период

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

VI. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией

в период беременности, родов и в послеродовый период

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

VII. Оказание медицинской помощи женщинам

с гинекологическими заболеваниями

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

VIII. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним

с гинекологическими заболеваниями

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

IX. Оказание медицинской помощи женщинам при искусственном

прерывании беременности

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 1

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 2

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 3

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 4

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ

ОХРАНЫ ПЛОДА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 5

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 6

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ) АНТЕНАТАЛЬНОЙ ОХРАНЫ ПЛОДА

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 7

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Форма протокола

скринингового ультразвукового исследования женщин

в 11 - 14 недель беременности

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
Номер исследования		Дата исследования
Ф.И.О. беременной		Возраст беременной
Первый день последней менструации		Срок беременности ______ нед ______ дней
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)
Количество плодов (указать) _________________
Хориальность/амниальность при многоплодии (указать) _________________________________
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____ (указать); отсутствует (подчеркнуть)
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:
Копчико-теменной размер ____ мм, соответствует ____ нед _____ дней Бипариетальный диаметр _____ мм, соответствует ____ нед _____ дней Окружность головы _____ мм, соответствует _____ нед ____ дней Другие фетометрические показатели (по показаниям) ______________________
Толщина воротникового пространства ______ мм
Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий <1>
Носовая кость: визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть)
Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс (далее - ПИ) в венозном протоке (указать) _____________
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <2>, не удалось оценить)
Голова:	- череп - срединные структуры - сосудистые сплетения	Живот:	- желудок - кишечник - передняя брюшная стенка - мочевой пузырь
Лицо:	- глазницы <1> - профиль	Позвоночник:
Сердце:	- ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез	Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы)
Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); обнаружено (описать):
Особенности строения плода: (указать)

Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) _________________________________________ Пуповина: количество сосудов (указать <1>) ______________________________ Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения <2>) ___________________________________________________________________
Шейка матки (цервикометрия) ____ (мм) ПИ в маточных артериях ____ слева _____ справа
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть)/затруднена в связи с (указать причину): ____
Заключение:
Беременность _______ нед ______ дней
Рекомендации:

Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики:

--------------------------------

<1> Оценка не является обязательной.

<2> При выявлении изменений требуется подробное описание.

Приложение N 8

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Форма талона-направления

на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св.

у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ

для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста

плода, преждевременных родов, преэклампсии

Данные о пациентке (заполняются по месту наблюдения беременной) \|штрих-код\|
ФИО беременной: ___________________________________________________
Дата рождения: ______________ Номер карты беременной: _________________
Адрес проживания: Улица: ____________________ Дом: ___ Квартира: _______
Район: _____________________ Нас. пункт: ______________________________
Телефон: ___________________ Профессия: ______________________________
Город: __________ Номер Ж/К: _________________________________________
ФИО врача _____________________ Конт. тел.: ___________________________

АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации ___________________________
Количество беременностей (всего) ____	Количество родов (всего) ___________
Количество беременностей (прогрессировавших более 24 нед.) ____	Количество родов в сроки 22 - 30 недель _________________________________
	Количество родов в сроки 31 - 36 недель _________________________________
Количество беременностей завершившихся в 16 - 30 недель _______	Количество родов после 37 недель _________________________________

Этническая группа: ___________________________________________________

Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)
Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)
Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)
Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)
Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)
Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): да; нет (подчеркнуть)
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности для повторнородящих): да, нет (подчеркнуть)
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)
Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО); инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)
Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации ____ лет; донорская яйцеклетка: возраст донора ___ лет; донорский эмбрион: возраст донора ___ лет;
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)

Данные об обследовании (заполняются в КАОП 2-го уровня)

Адрес КАОП _________________________________________________________
Ультразвуковая диагностика: дата ________________________________________
Врач ультразвуковой диагностики (ФИО) ________________ ID _______________

Вес (кг) ________ Рост (см) ________
Артериальное давление: правая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт ст
левая рука (2 измерения) __/__; ____/____ мм рт ст

Количество плодов: _____ Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) ___________	Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) ___________	Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) ___________	Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: ____________ Место для наклейки штрих-кода

ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ______________________________________ Штамп КАОП М.П. врача КОАП
Примечание: Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров PAPP-A и св. вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев

Приложение N 9

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Форма протокола

скринингового ультразвукового исследования женщин в 19 - 21

неделю беременности

Номер исследования						Дата исследования
Ф.И.О. беременной						Возраст беременной
Первый день последней менструации						Срок беременности ___ нед ___ дней
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре ___ нед ___ дней (при несоответствии гестационному сроку)
Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) Количество плодов (указать) _____________
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____________ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать) _____
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)
Бипариетальный размер (БПР)				___ мм (___)		Окружность живота (ОЖ)			___ мм (___)
Окружность головы (ОГ)				___ мм (___)		Длина бедра (ДБ)			___ мм (___)
Длина других костей <1>
Размеры плода соответствуют сроку беременности: да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)
Предполагаемая масса плода ___ грамм (указать процентиль для данного срока __)
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <2>, не удалось оценить)
Голова:		- кости свода черепа - полость прозрачной перегородки - срединные структуры				Расположение внутренних органов (подчеркнуть) Нормальное (situs solitus), Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous)
- задние рога боковых желудочков:
справа __ мм;			слева ___ мм			Сердце:	- ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез - срез через 3 сосуда и трахею - левый выносящий тракт <3> - правый выносящий тракт <3>
- мозжечок ___ мм, (указать процентиль для данного срока __) - большая цистерна ___ мм
Лицо:		- губы - профиль - глазницы - нос, ноздри
						Брюшная полость	- желудок - кишечник - почки - мочевой пузырь - область пупочного кольца
Шея:
Позвоночник:						Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы)
Грудная клетка:

	Врожденные пороки развития плода:				Не обнаружено (подчеркнуть)			Обнаружено (описать):





Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)
укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)

Плацента: - расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть) - структура: норма, выявлены изменения (указать) _________________________). - положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на ___ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть) Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)
Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при изменении количества вод: ИАЖ ___ мм, либо МВК ___ мм
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <3>)
Шейка матки (цервикометрия) ___ (мм)						Количество сосудов пуповины (указать): _________________________________ Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с _______ (указать)
Заключение: Беременность ___ нед. ___ дней



Рекомендации:
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики
Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра. При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:
			значение показателей верхнего плода
			значение показателей нижнего плода

--------------------------------

<1> Оценка проводится по показаниям.

<2> При выявлении изменений требуется подробное описание.

<3> Оценка проводится по показаниям.

Приложение N 10

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА

ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 11

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 12

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ АКУШЕРСКОГО УХОДА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 13

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ

И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 14

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ

И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 15

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 16

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 17

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 18

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ РОДИЛЬНОГО ДОМА (ОТДЕЛЕНИЯ)

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 19

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 20

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 21

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 22

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 23

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УРГЕНТНОГО РОДИЛЬНОГО ЗАЛА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 24

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ УРГЕНТНОГО РОДИЛЬНОГО ЗАЛА

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 25

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА

И РОДИЛЬНОГО ДОМА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 26

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО

КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА

И РОДИЛЬНОГО ДОМА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 27

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА

ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И РОДИЛЬНОГО ДОМА

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 28

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ АКУШЕРСКОГО ДИСТАНЦИОННОГО КОНСУЛЬТАТИВНОГО

ЦЕНТРА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА И РОДИЛЬНОГО ДОМА

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 29

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ

И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 30

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ

И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 31

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ

И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 32

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 33

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 34

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 35

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 36

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 37

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 38

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА ВРАЧА -

АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 39

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

КАБИНЕТА ВРАЧА - АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 40

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА ВРАЧА - АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 41

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО

ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 42

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 43

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 44

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 45

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 46

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 47

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

ЖЕНЩИН, ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 48

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ

ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫХ,

ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

Утратили силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 49

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

СТАНДАРТ

ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ БЕРЕМЕННЫХ

ЖЕНЩИН, ОКАЗАВШИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

Утратил силу. - Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н.

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Наименование медицинской организации

__________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 111/у-20

Утверждена приказом Минздрава России

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Адрес ______________________________

Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата и год рождения __/__/____ года, полных лет ________________________

3. Адрес проживания _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

4. Адрес регистрации: │ │ - совпадает с адресом проживания; _______________

└─┘

___________________________________________________________________________

5. Контактные телефоны: мобильный _______________; домашний ______________;

рабочий _______________; адрес электронной почты _______________@__________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

6. Брачное │ │ - брак │ │ - брак не │ │ - одинокая

состояние: └─┘ зарегистрирован; └─┘ зарегистрирован; └─┘

7. Ф.И.О. и телефон доверенного лица ______________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

8. Образование: │ │ - начальное; │ │ - среднее; │ │ - высшее

└─┘ └─┘ └─┘

9. Профессия ______________________________________________________________

10. Место работы __________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

11. Инвалидность: │ │ - нет; │ │ - группа

└─┘ └─┘

12. Полис ОМС N ___________________________________________________________

13. СНИЛС N _______________________________________________________________

14. Декретный отпуск с __/__/____ года по __/__/____ года

15. Листок нетрудоспособности N ___________________________________________

16. Родовый сертификат: серия N ______________; дата выдачи __/__/____ года

┌─┐ ┌─┐

17. Аллергические реакции: │ │ - нет; │ │ - да (при наличии - выделить

└─┘ └─┘

цветом) ___________________________________________________________________

18. Данные о группе крови, Rh-факторе - пациентка		19. Данные о группе крови, Rh-факторе - отец ребенка
Группа крови	Rh фактор	Группа крови	Rh фактор
Дата определения __/__/____ г.		Дата определения __/__/____ г.
Подпись врача		Подпись врача
Печать		Печать
Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях __/__/____ г. __/__/____ г.
Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности __/__/____ г. __/__/____ г.

20. Данная беременность по счету __________________________________________

21. Данные роды по счету __________________________________________________

22. Срок и дата первой явки (взятия на учет) ______________________________

23. Роды: дата ________; при сроке беременности __; медицинская организация

___________________________________________________________________________

24.1 Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11 - 14 нед.

(выделить цветом)

Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода)	Значение индивидуального риска

24.2 Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций)

Риск осложнений (высокий выделить цветом)	При 1-й явке	В 11 - 13 недель	В 18 - 20 недель	В 30 - 34 недели
Тромбоэмболические осложнения	Низкий	Низкий	Низкий	Низкий
	Высокий	Высокий	Высокий	Высокий
Другие (указать) ______	Низкий	Низкий	Низкий	Низкий
	Высокий	Высокий	Высокий	Высокий

25. Диагноз:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнения данной беременности ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:

соматические ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

гинекологические

___________________________________________________________________________

Обменно-уведомительную карту N ____ получила ______________ (дата, подпись)

┌───────┐

Родовый сертификат серия │ │ N ___ получила ________ (дата, подпись)

└───────┘

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТКЕ

┌─┐ ┌─┐

Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________

└─┘ └─┘

Рост __________ см Масса тела при первой явке __________ кг

Индекс массы тела (далее - ИМТ) при первой явке кг/м :

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - недостаточная масса │ │ - норма (18 - 25); │ │ - избыточная масса

└─┘ (< 18); └─┘ └─┘ (25,1 - 29,9);

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - ожирение I │ │ - ожирение II (35 - 39,9); │ │ - ожирение III

└─┘ (30 - 34,9); └─┘ └─┘ (>= 40)

┌─┐ ┌─┐

Другие риски _____________: │ │ низкий, │ │ высокий (на основе клинических

└─┘ └─┘ рекомендаций)

Перенесенные заболевания:

┌─┐ ┌─┐

Детские инфекции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

На диспансерном учете: │ │ - не состояла; │ │ - состояла __________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Травмы, операции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Соматические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ВИЧ-статус: │ │ - негативный, │ │ - позитивный от __/__/____ г. эпидномер _

└─┘ └─┘

Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Наследственные заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Гемотрансфузии: │ │ - нет; │ │ - да (год) _________________________________

└─┘ └─┘

Последняя флюорография: дата __________; результат ________________________

Вредные привычки:

┌─┐

│ │ - нет;

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - курение (в день): │ │ - < 1/2 пачки; │ │ - 1/2 - 1 пачка;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ -> 1 пачки, период (годы) _________________________________________

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - алкоголь: │ │ - каждый день; │ │ - 1 - 2 раза │ │ - 1 - 2 раза

└─┘ └─┘ └─┘ в неделю; └─┘ в месяц,

вид алкоголя ______________________________, мл в день _______________

┌─┐

│ │ - наркотики (название) ____________________________________________

└─┘

┌─┐ ┌─┐

Профессиональные вредности: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________

└─┘ └─┘

Сведения о прививках (дата последней вакцинации):

┌─┐

│ │ - столбняк __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - дифтерия __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - корь __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - краснуха __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - ветряная оспа __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - грипп __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - ВПЧ __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - гепатит B __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - другие ____________________________________________ __/__/____ г.

└─┘ ┌─┐ ┌─┐

Менструации с _____ лет; установились: │ │ - сразу; │ │ - нет (через ______

└─┘ └─┘

месяцев), по ____ дней;

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

через ____ дней; │ │ - скудные; │ │ - умеренные; │ │ - обильные;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - болезненные; │ │ - безболезненные;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - регулярные; │ │ - нерегулярные

└─┘ └─┘

Половая жизнь с ____ лет

Контрацепция (метод и период применения) __________________________________

___________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _

└─┘ └─┘

Последнее обследование молочных желез: ____ год; ___________________ метод;

результат _________________________________________________________________

Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки: ____ год;

___________________ метод; результат ______________________________________

Исходы предыдущих беременностей

Сведения о рубце на матке (при наличии)

Дата операции	Медицинская организация	Название операции	При кесаревом сечении - срок беременности, показания	Локализация рубца на матке	Особенности операции, послеоперационного периода

Сведения об отце ребенка:

Возраст ___ лет; рост ___ см; масса тела ___ кг; ИМТ ________________ кг/м

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Вредные привычки: │ │ - нет; │ │ - курение; │ │ - алкоголь; │ │ - наркотики

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Хронические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ______________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Последняя флюорография: дата __________ результат _________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Сведения о прививках: │ │ - столбняк; │ │ - дифтерия; │ │ - корь;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - краснуха; │ │ - грипп

└─┘ └─┘

С моих слов записано верно. Подпись и Ф.И.О. беременной _______ (_________)

Дата заполнения __/__/____ года. Подпись и Ф.И.О. врача _______ (_________)

СВЕДЕНИЯ О НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ - первая; │ │ - повторная наступила; │ │ - спонтанно;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - индуцирована; │ │ - с помощью ВРТ

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Предгравидарная подготовка: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________

└─┘ └─┘

┌─┐

Если ВРТ, то номер попытки ___________, перенос эмбрионов: │ │ - нативного;

└─┘

┌─┐

│ │ - криоконсервированного

└─┘

Дата переноса эмбриона(ов) __/__/____ г.

Число перенесенных эмбрионов ______________________________________________

Возраст матери/донора на дату криоконсервации _____________________________

┌─┐ ┌─┐

Предстоящие роды: │ │ - первые; │ │ - повторные

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ - одноплодная; │ │ - многоплодная; количество плодов ____

└─┘ └─┘

Взята на учет по беременности __/__/____ г., в сроке _______________ недель

Последняя менструация __/__/____ г.

Дата 1-го УЗИ __/__/____ г.; срок беременности _____________________ недель

Первое шевеление плода __/__/____ г.

Предполагаемая дата родов __/__/____ г.

Первое обследование беременной

Дата осмотра __/__/____ г.

┌─┐ ┌─┐

Жалобы: │ │ - нет; │ │ - да _______________________________________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Состояние кожных покровов: │ │ - чистые; │ │ - высыпания __________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

Распределение и выраженность подкожной жировой клетчатки: │ │ - по женскому

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

типу; │ │ - по мужскому типу; │ │- недостаточно выражена; │ │- нормально

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

выражена; │ │- избыточно выражена

└─┘

┌─┐ ┌─┐

Отеки: │ │ - нет; │ │ - да (локализация, выраженность) ____________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Варикозное расширение вен нижних конечностей: │ │ - нет; │ │ - да

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Увеличение лимфатических узлов: │ │ - нет; │ │ - да (локализация,

└─┘ └─┘

болезненность) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

Осмотр и пальпация: молочных желез: │ │ - патологических изменений нет;

└─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - признаки фиброзно-кистозной мастопатии; │ │ - пальпируется узловое

└─┘ └─┘

образование ______________________________________________________________;

┌─┐ ┌─┐

│ │ безболезненны │ │ масталгия;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

соски: │ │ - сформированы правильно; │ │ - втянуты; другие изменения ______

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Тоны сердца: │ │ - ясные; │ │ _____________________________________________

└─┘ └─┘

Пульс ___________________/мин

АД на правой руке ____/____ мм рт.ст., на левой руке ____/____ мм рт.ст.

┌─┐ ┌─┐

Аускультация легких: │ │ - дыхание везикулярное; │ │ ______________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Шевеления плода: │ │ - ощущает; │ │ - не ощущает (после 16 недель)

└─┘ └─┘

Сердцебиение плода (уд/мин) _____ (после 12 недель)

Окружность живота _____ см (после 20 недель)

Высота дна матки _____ см (после 20 недель)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Положение плода: │ │ - продольное; │ │ - косое; │ │ - поперечное

└─┘ └─┘ └─┘ (после 34 недель)

┌─┐ ┌─┐

Над входом в малый таз определяется: │ │ - головка; │ │ - тазовый конец;

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ - другое ____________________________________________ (после 34 недель)

└─┘

┌─┐ ┌─┐

Предлежащая часть: │ │ - прижата; │ │ - подвижна (после 34 недель)

└─┘ └─┘

Гинекологический осмотр

┌─┐ ┌─┐

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки: │ │ - визуально │ │ ________

└─┘ не изменена; └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

Влагалищное исследование: наружные половые органы: │ │ - развиты правильно;

└─┘

┌─┐

│ │ - указать отклонения __________________________________________________

└─┘

┌─┐ ┌─┐

влагалище: │ │ - без патологии; │ │ - указать отклонения __________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

шейка матки: │ │ - плотная; │ │ - размягчена; │ │ - мягкая; длиной __ см __

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

отклонена: │ │ - кзади; │ │ - кпереди; │ │ - расположена слизистая ________

└─┘ └─┘ └─┘ по центру;

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

наружный зев: │ │ - сомкнут; │ │ - пропускает │ │ - пропускает палец

└─┘ └─┘ кончик пальца; └─┘

┌─┐ ┌─┐

тело матки: увеличено ___ до недель беременности; │ │ - подвижное, │ │ ___,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - безболезненное; │ │ - болезненное;

└─┘ └─┘

околоматочное пространство ________________________________________________

┌─┐

придатки слева: │ │ - без особенностей;

└─┘

┌─┐

│ │ особенности ___________________________________________________________

└─┘

┌─┐

придатки справа: │ │ - без особенностей;

└─┘

┌─┐

│ │ особенности ___________________________________________________________

└─┘

┌─┐

экзостозы: │ │ - нет;

└─┘

┌─┐

│ │ обнаружены ____________________________________________________________

└─┘

отделяемое из цервикального канала ________________; влагалища ____________

Диагноз

Срок беременности ____ недель.

___________________________________________________________________________

Анализы:

___________________________________________________________________________

Назначения:

___________________________________________________________________________

Рекомендованный срок следующего посещения: ________________________________

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (____________)

Подпись беременной _____________ (____________)

НАБЛЮДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Гравидограмма - после 20 недель беременности

2. Пельвиометрия

D. sp. ___ см,

D. cr. ___ см,

D. troch. ___ см,

C. ext. ___ см,

C. vera ___ см,

C. diag. ___ см,

индекс Соловьева ___,

ромб Михаэлиса ___ см x ___ см.

Дополнительные размеры таза (по показаниям) ___________________________

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача ______________ (______________)

3. Таблица наблюдения за беременной

N посещения		1	2	3	4	5	6	7	и далее, в соответствии с назначенными посещениями
Дата
Срок беременности (недель)
Жалобы (да/нет)
Отеки (-, 1+, 2+, 3+)
Прибавка массы тела (+ г)
АД	систол. (мм рт. ст.)
	диастол. (мм рт. ст.)
Пульс (уд/мин)
Сердцебиение плода (уд/мин) (> 12 нед.)
Шевеления плода: 1 - ощущает, 2 - не ощущает (> 16 нед.)
Высота дна матки (см) (> 20 нед.)
Окружность живота (см) (> 20 нед.)
Положение плода: 1 - продольное, 2 - косое, 3 - поперечное (> 34 нед.)
Над входом в малый таз: 1 - головка, 2 - тазовый конец, 3 - другое - (> 34 нед.)
Предлежащая часть: 1 - прижата, 2 - подвижна (> 34 нед.)
Белок в моче (-, 1+, 2+, 3+)
Гемоглобин (г/л)
Глюкоза, ммоль/л
ТТГ, мкМЕ/л
S. agalactiae в мазке
Бактериоскопическое исследование мазков
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки
Посев мочи на бессимптомную бактериурию
Комплексная оценка антенатального развития плода в 11 - 14 недель (скрининг 1-го триместра)
Оценка антенатального развития плода в 19 - 21 неделю (УЗИ скрининг 2-го триместра)
УЗИ-цервикометрия
УЗИ плода/плодов по показаниям
Инвазивная диагностика при высоком риске хромосомных аномалий (далее - ХА)
Кардиотокография плода/плодов (далее - КТГ)
Подпись врача

4. Лист назначений

N посещения	1	2	3	4	5	и далее, в соответствии с назначенными посещениями
Дата
Срок беременности (недель)
Анализы

Назначения

Листок нетрудоспособности
Дата следующего посещения
Подпись врача
Разъяснения получила. Вопросов не имею. Подпись пациентки

5. Прием лекарственных препаратов во время данной беременности

Даты периода приема	Наименование лекарственного препарата	Показания	Доза/длительность	Побочные эффекты

6. Лист заключительных (уточненных) диагнозов

Дата Срок беременности	Специалист	Диагноз	Рекомендации
__/__/____ г. _____ нед.
__/__/____ г. _____ нед.
__/__/____ г. _____ нед.
__/__/____ г. _____ нед.
__/__/____ г. _____ нед.

Дата заполнения __/__/____ г.

Подпись врача __________ (__________)

7. Лист обследования

Определение антител

Дата
Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum)	N _____________ Подпись ________	N _____________ Подпись ________
Антитела классов M, G к ВИЧ 1/2 и антиген p24	N _____________ Подпись ________	N _____________ Подпись ________
HBsAg или антитела к HBsAg
anti-HCV IgG и anti-HCV IgM

┌─┐

│ │ - от обследования отказалась __/__/____ г. Подпись _______ (_________)

└─┘

Дата
Вирус краснухи	IgM
	IgG

┌─┐

│ │ - от обследования отказалась __/__/____ г. Подпись _______ (_________)

└─┘

Дата
Антирезусные антитела

┌─┐

│ │ - от обследования отказалась __/__/____ г. Подпись _______ (_________)

└─┘

Анализы крови

Общий анализ крови

Дата
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветовой показатель, %
Ретикулоциты, %
Тромбоциты, 109/л
Лейкоциты, 109/л
Лейкоциты (%)	Миелоциты
	Метамиелоциты
	Палочкоядерные
	Сегментоядерные
	Эозинофилы
	Базофилы
	Лимфоциты
	Моноциты
СОЭ, мм/ч

Биохимический анализ крови				Коагулограмма
Дата				Дата
Общий билирубин, мкмоль/л				Количество тромбоцитов, 109/л
Прямой билирубин, мкмоль/л				АЧТВ, сек.
Общий белок, г/л				Фибриноген, г/л
АЛТ, ЕД/л				Протромбиновое время, %
АСТ, ЕД/л
Глюкоза, ммоль/л

Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л

(при нарушении углеводного обмена)

__/__/____ года. Срок ____ недель

Уровень тиретропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л

__/__/____ года. Срок ____ недель

Мазки

Определение стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом

цервикального канала или ректовагинальном отделяемом (в 35 - 37 недель

беременности) __/__/____ г.

Результат ___________________________

┌─┐

│ │ - от обследования отказалась __/__/____ г. Подпись ________ (_________)

└─┘

Бактериоскопическое исследование мазков

Дата
Локусы	C	V	U	C	V	U
Лейкоциты
Эпителий
Ключевые клетки
Кандиды
Трихомонады
Гонококки
pH

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности

шейки матки и цервикального канала) __/__/____ г.

Результат _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анализы мочи

Общий анализ мочи

Дата
Количество, мл
Цвет
pH
Плотность
Лейкоциты
Эритроциты
Белок, г/л
Цилиндры
Соли

Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при 1-м визите) __/__/____ г.

Результат _________________________________________________________________

Оценка антенатального состояния плода

Ультразвуковое исследование (11 - 14 недель)

УЗИ 1 триместра __/__/____ г.

Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____________________ (указать)

Диаметр плодного яйца _______ мм, Копчико-теменной размер плода _______ мм,

┌─┐

Сердцебиение эмбриона ______/мин, │ │ - не определяется

└─┘

Хорион расположен (указать) _______________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Патология: │ │ - нет; │ │ - да (указать) __________________________________

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

Оценка антенатального развития плода

Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель)

Дата __/__/____ г.

УЗИ:

Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать)

Копчико-теменной размер плода ______ мм, Толщина воротникового пространства

____ мм,

┌─┐

Сердцебиение эмбриона _______/мин, │ │ не определяется.

└─┘

Цервикометрия _______________ мм

Пульсационный индекс маточных артерий: правая __/левая __ Врожденные пороки

┌─┐ ┌─┐

развития (далее - ВПР): │ │ - нет, │ │ - да (указать) _____________________

└─┘ └─┘

Другая патология: _________________________________________________________

Биохимические маркеры: PAPP-A __ мЕД/мл, __/МОМ/ __ мЕД/мл, __/МОМ/

Комплексный индивидуальный риск:

┌─┐ ┌─┐

21 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

18 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

13 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Задержки развития плода: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Преждевременных родов: │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Преэклампсии ранней (до 34 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Преэклампсии поздней (до 37 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий;

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ___ недель __________________________________

___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)

УЗИ __/__/____ г.

Количество плодов _____

Предполагаемая масса плода (г) ____ Сердцебиение плода _______/мин

┌─┐ ┌─┐

ВПР: │ │ - нет, │ │ - да (указать) ________________________________________

└─┘ └─┘

Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________

Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) __________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие

└─┘ └─┘ └─┘

Плацента расположена ______________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала ___ мм, в/зев

┌─┐

│ │ - закрыт;

└─┘

┌─┐

│ │ _______________________________________________________________________

└─┘

Заключение: срок беременности _____ недель ________________________________

Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) __/__/____ г.

Срок беременности _______________________________________________ (указать)

Вид процедуры ___________________________________________________ (указать)

Кариотип/другое _________________________________________________ (вписать)

Заключение консилиума (при ВПР и ХА) __/__/____ г.

_________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (30 - 34 недели) - по показаниям

УЗИ __/__/____ г.

┌─┐ ┌─┐

Предлежание: │ │ - головное; │ │ - тазовое

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие

└─┘ └─┘ └─┘

Плацента расположена ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердцебиение плода __________/мин

Заключение срок беременности ______ недель ________________________________

УЗИ-цервикометрия __/__/____ г.

(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов) ________________

___________________________________________________________________________

Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного

кровотока __/__/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных

осложнений)

┌─┐

│ │ - норма; ______________________________________________________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

КТГ (после 33 недель) __/__/____ г. Срок ____ недель

___________________________________________________________________________

КТГ __/__/____ г. Срок недель

___________________________________________________________________________

КТГ __/__/____ г. Срок недель

___________________________________________________________________________

КТГ __/__/____ г. Срок недель

___________________________________________________________________________

КТГ / / г. Срок недель

___________________________________________________________________________

Осмотри врачей-специалистов

Осмотр врача-терапевта

Дата осмотра
Результат осмотра, заключение
Медицинская организация
Ф.И.О. врача
Подпись врача

Электрокардиограмма (по показаниям) __/__/____ г. Результат _______________

___________________________________________________________________________

Осмотр врача-стоматолога

Дата осмотра
Результат осмотра, заключение
Медицинская организация
Ф.И.О. врача
Подпись врача

Осмотр врача-офтальмолога

Дата осмотра
Результат осмотра, заключение
Медицинская организация
Ф.И.О. врача
Подпись врача

Консультация врачей - специалистов (по показаниям, указать)

Консультация врача - ______________________________________________________

Дата консультации
Заключение
Медицинская организация
Ф.И.О. врача
Подпись врача

8. Заключение консилиума при пороках развития плода и хромосомных

аномалиях:

Дата проведения
Состав консилиума (специальность, должность, Ф.И.О.)
Диагноз. Заключение
Рекомендации по маршрутизации беременной
Рекомендации по маршрутизации новорожденного
Медицинская организация, где проводился консилиум
Подписи участников консилиума
Подпись лечащего врача

9. Консультации в кабинете (центре) медико-социальной помощи

Ф.И.О. специалиста-консультанта (психолог, специалист по социальной работе, юрист - указать)	Дата	Подпись консультанта
	__/__/____ г.
	__/__/____ г.
	__/__/____ г.
	__/__/____ г.
	__/__/____ г.

10. Сведения о госпитализации во время беременности

N	Дата	Медицинская организация	Диагноз
	С __/__/____ г. по __/__/____ г. - экстренная; - плановая
	С __/__/____ г. по __/__/____ г. - экстренная; - плановая
	С __/__/____ г. по __/__/____ г. - экстренная; - плановая
	С __/__/____ г. по __/__/____ г. - экстренная; - плановая
	С __/__/____ г. по __/__/____ г. - экстренная; - плановая

┌─┐ ┌─┐

Дородовая госпитализация: │ │ - не показана; │ │ - показана;

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Куда │ │ - в отделение патологии беременности; │ │ - в отделение

└─┘ └─┘ акушерского ухода

Основание _________________________________________________________________

Дата заполнения __/__/____ г.

Подпись врача _____________ (____________)

11. Результаты консультирования в акушерском дистанционном консультативном

центре __/__/____ г. (при необходимости)

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дневники наблюдения

График явок

Подпись беременной _____________ (____________)

Дата заполнения __/__/____ г.

Подпись врача _____________ (____________)

Исход беременности и родов для матери 1. Родами: 1. самопроизвольным, в срок:	Исход беременности и родов для плода
	Ребенок	Первый	Второй
1. без осложнений ________ 2. с осложнениями ________ 3. многоплодными _______	живорожденный мертворожденный: антенатально интранатально
2. оперативными:	Пол: 1. Ж 2. М
1. кесарево сечение ______ 2. другое	Масса тела (г)
	Длина (см)
2 Абортом: 1. самопроизвольным ____ 2. искусственным ________ 3. в т.ч. по мед. показаниям ___________ 3. Смертью (дата, час, мин) __________ Основная причина смерти ___________ _________________________________ ________________ (шифр по МКБ-10)	Оценка (указать шкалу)
	Доношенность: 1. доношенный 2. недоношенный 3. переношенный
	Заболевание основное (шифр по МКБ-10)
	Сопутствующие
	Умер в возрасте
	Основная причина смерти:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ

ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА

N визита		1	2	3	4	5
Дата
Жалобы (да/нет)

Отеки (-, 1+, 2+, 3+)
Масса тела (кг)
АД	систол. (мм рт. ст.)
	диастол. (мм рт. ст.)
Пульс (уд/мин)
Температура тела
Молочные железы

Лактация

Состояние сосков
Выделения из влагалища
Половая жизнь
Контрацепция
УЗИ малого таза
Диагноз

Рекомендации

Подпись врача

Дневники наблюдения

Для анализов

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Наименование медицинской организации

__________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 113/у-20

Утверждена приказом Минздрава России

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Адрес _________________________________

Обменная карта беременной, роженицы и родильницы

выдается беременной при ее первой явке и заполняется

при каждом посещении женской консультации (ВОПа, ФАПа)

ТАЛОН N 1. Сведения женской консультации о беременной

(заполняется на каждую беременную и выдается

при постановке на учет)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и год рождения __/__/__ года, полных лет _____________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны: мобильный ___________________ домашний _______________

рабочий ________ адрес электронной почты ___@____; ____@_____

┌─┐ ┌─┐

Брачное состояние: │ │ брак зарегистрирован │ │брак не зарегистрирован,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ одинокая

└─┘

ФИО и телефон доверенного лица: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Полис ОМС N _______________________________________________________________

СНИЛС N ___________________________________________________________________

Декретный отпуск с __/__/__ года по __/__/__ года

Листок нетрудоспособности N _______________________________________________

Родовый сертификат: серия N ________, дата выдачи __/__/__ года

Подпись врача _________________ (____________________________)

┌─┐ ┌─┐

Аллергические реакции: │ │ нет;│ │ да (при наличии - выделить цветом) _____

└─┘ └─┘

Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11 - 14 недель (выделить

цветом)

Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода)	Значение индивидуального риска

Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций).

Риск осложнений	При 1-й явке	В 11 - 13 недель	В 18 - 20 недель	В 30 - 34 недели
Тромбоэмболические осложнения	Низкий	Низкий	Низкий	Низкий
	Высокий	Высокий	Высокий	Высокий
Другие (указать) ____	Низкий	Низкий	Низкий	Низкий
	Высокий	Высокий	Высокий	Высокий

┌─┐ ┌─┐

Дородовая госпитализация: │ │ не показана; │ │ показана, __________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Куда: │ │ в отделение патологии беременности; │ │ в отделение акушерского

└─┘ └─┘

ухода

Основание _________________________________________________________________

срок госпитализации ___ недель.

Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ 1-й; │ │ 2-й; │ │ 3а; │ │ 3б группы (уровня)

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Наименование медицинской организации ______________________________________

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача ______________ (______________)

Подпись пациентки ______________ (______________)

Сведения о беременной

┌─┐ ┌─┐

Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________

└─┘ └─┘

Рост ___ см. Масса тела при постановке на учет ___ кг. ИМТ ____ кг/м .

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ недостаточная масса (< 18), │ │ норма (18 - 25), │ │ избыточная масса

└─┘ └─┘ └─┘

(25,1 - 29,9),

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ ожирение I (30 - 34,9), │ │ ожирение II (35 - 39,9), │ │ ожирение III

└─┘ └─┘ └─┘

(>= 40).

┌─┐ ┌─┐

Риск преэклампсии: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Риск преждевременных родов: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска _______

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Риск задержки роста плода: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Риск тромбоэмболических осложнений: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска

└─┘ └─┘

_____________________

┌─┐ ┌─┐

Другие риски _______: │ │ низкий, │ │ высокий Значение риска ______________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Детские инфекции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

На диспансерном учете: │ │ не состояла; │ │ состояла ______________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Травмы, операции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Соматические заболевания: │ │ нет; │ │ да _________________________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Социально значимые инфекции: │ │ нет; │ │ туберкулез, │ │ гепатит B;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ гепатит C; │ │ сифилис; │ │ другие ____________________________________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ВИЧ-статус: │ │ негативный; │ │ - позитивный от __/__/___ г. эпид. номер __

└─┘ └─┘

Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Наследственные заболевания: │ │ нет; │ │ да _______________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Гемотрансфузии: │ │ нет; │ │ да (год) _____________________________________

└─┘ └─┘

Последняя флюорография, дата _________ результат __________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Вредные привычки: │ │ курение, │ │ алкоголь, │ │ наркотики; │ │ отрицает.

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Профессиональные вредности: │ │ нет; │ │ да _______________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Сведения о прививках: │ │ столбняк; │ │ дифтерия; │ │ корь; │ │ краснуха;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ ветряная оспа; │ │ грипп; │ │ ВПЧ; │ │ гепатит B │ │ другие ___________

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Менструации с ___ лет, установились │ │ сразу, │ │ нет, (через __ месяцев),

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

по ______ дней, через _______ дней; │ │ скудные │ │ умеренные │ │ обильные;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ болезненные │ │ безболезненные; │ │ регулярные, │ │ нерегулярные.

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Половая жизнь с ___ лет.

Контрацепция (метод и период применения) __________________________________

Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ нет; │ │ да (дата, лечение) _____

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

Последнее обследование молочных желез ____ год, ____________________ метод,

результат _________________________________________________________________

Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки _____ год,

____________ метод, результат _____________________________________________

История предыдущих беременностей

Сведения о рубце на матке (при наличии)

Дата операции	Название операции	При кесаревом сечении - срок беременности, показания	Локализация рубца на матке	Особенности операции, п/о периода

Сведения о группе крови и Rh-факторе

пациентки и отца ребенка

Беременная		Отец ребенка
Группа крови	Rh фактор	Группа крови	Rh фактор
Дата определения __/__/____ г.		Дата определения __/__/____ г.
Подпись врача		Подпись врача
Печать		Печать
Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях __/__/____ г. __/__/____ г.
Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности __/__/____ г. __/__/____ г.

С моих слов записано верно. Подпись беременной _____________ (____________)

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (____________)

Сведения о настоящей беременности

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ первая, │ │ повторная наступила │ │ спонтанно

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ индуцирована │ │ с помощью ВРТ

└─┘ └─┘

┌─┐

Если ВРТ, то номер попытки _______________, перенос эмбрионов │ │ нативного

└─┘

┌─┐

│ │ криоконсервированного

└─┘

Дата переноса эмбриона(ов) __/__/_____ года.

Число перенесенных эмбрионов __________

Возраст матери/донора на дату криоконсервации ____

┌─┐ ┌─┐

Предстоящие роды: │ │ первые, │ │ повторные.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ одноплодная, │ │ многоплодная; количество плодов ________

└─┘ └─┘

Последняя менструация __/__/_____ года.

Дата 1-го УЗИ _____ срок беременности ___________ недель.

Взята на учет по беременности __/__/_____ года, в сроке ___________ недель.

Первое шевеление плода __/__/_____ года.

Предполагаемая дата родов __/__/_____ года.

Пельвиометрия

D. sp. __ см, D. cr. __ см, D. troch. __ см, C. ext. __ см, C. vera ___ см,

C. diag. ____ см, индекс Соловьева _______, ромб Михаэлиса ___ см x ___ см.

Дополнительные размеры таза (по показаниям) _______________________________

Лист заключительных (уточненных) диагнозов

Дата Срок беременности	Специалист	Диагноз	Назначения
__/__/____ г. _________ нед.
__/__/____ г. _________ нед.
__/__/____ г. _________ нед.
__/__/____ г. _________ нед.
__/__/____ г. _________ нед.
__/__/____ г. _________ нед.
__/__/____ г. _________ нед.
__/__/____ г. _________ нед.
__/__/____ г. _________ нед.

Данные о состоянии плода (заполняются в 37 - 38 недель)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое, │ │ другое ________________________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Предлежащая часть: │ │ прижата, │ │ над входом в малый таз,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ не определяется.

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Сердцебиение плода: ___/мин; │ │ ясное, │ │ ритмичное, │ │ другое.

└─┘ └─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

Предполагаемая дата родов __/__/____ года.

Предполагаемая масса плода ____ г.

Дополнительные сведения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (_______________)

Подпись беременной _____________ (_______________)

ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Дата
Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum)	N _________ Подпись ___	N _________ Подпись ___
Антитела классов M, G к ВИЧ и антиген p24	N _________ Подпись ___	N _________ Подпись ___
HBsAg или антитела к HBsAg
anti-HCV IgG и anti-HCV IgM

Дата
Вирус краснухи (Rubella virus)	IgM
	IgG

Дата
Антирезусные антитела

Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л

(при нарушении углеводного обмена)

__/__/____ года. Срок ____ недель.

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л

__/__/____ года. Срок ____ недель.

Определение стрептококка группы B (S. agalactiae)

в отделяемом цервикального канала или ректо-вагинальном

отделяемом (в 35 - 37 недель беременности)

__/__/____ года. Результат ________________________________________________

┌─┐

│ │ от обследования отказалась __/__/____ года. Подпись __________ (______)

└─┘

Бактериоскопическое исследование мазков

Дата
Локусы	C	V	U	C	V	U
Лейкоциты
Эпителий
Ключевые клетки
Кандиды
Трихомонады
Гонококки
pH

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки

(мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)

__/__/____ года. Результат ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Посев мочи на бессимптомную бактериурию

(при первом визите)

__/__/____ года. Результат ________________________________________________

___________________________________________________________________________

УЗИ 1 триместра __/__/____ года.

Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____ (указать)

Диаметр плодного яйца ____ мм, КТР ____ мм,

┌─┐

СБ эмбриона ____/мин, │ │ не определяется.

└─┘

Хорион расположен (указать) _______________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Патология: │ │ нет, │ │ да (указать) ______________________________________

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

Оценка антенатального развития плода:

Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель)

Дата __/__/____ года.

УЗИ:

Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать)

┌─┐

КТР ____ мм, ТВП ____ мм, СБ эмбриона ____/мин, │ │ не определяется.

└─┘

Цервикометрия ____ (мм) ПИ маточных артерий: правая ____/левая _____

┌─┐ ┌─┐

ВПР: │ │ нет, │ │ да (указать) ____________________________________________

└─┘ └─┘

Другая патология: _________________________________________________________

БХМ:

PAPP-A _____ мЕД/мл, _____/МОМ/

_____ мЕД/мл, ____/МОМ/

Комплексный индивидуальный риск:

┌─┐ ┌─┐

21 трисомии: │ │ низкий │ │ высокий,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

18 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

13 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ЗРП: │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ПР: │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ПЭ ранней (до 34 недель): │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ПЭ поздней (до 37 недель): │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)

УЗИ __/__/____ года.

Количество плодов ____

ПМП ____ (г)

Сердцебиение плода ____/мин.

┌─┐ ┌─┐

ПРП: │ │ нет, │ │ да указать ______________________________________________

└─┘ └─┘

Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________

Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) ____

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие.

└─┘ └─┘ └─┘

Плацента расположена ______________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала мм, в/зев

┌─┐ ┌─┐

│ │ закрыт, │ │ ___________________________________________________________

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) __/__/_____ года

Срок беременности: ________________ (указать)

Вид процедуры _____________________ (указать)

Кариотип/другое ___________________ (вписать)

Заключение консилиума (при ПРП и ХА) __/__/____ года

___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (30 - 34 неделя) - по показаниям

УЗИ __/__/____ года.

┌─┐ ┌─┐

Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие.

└─┘ └─┘ └─┘

Плацента расположена ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердцебиение плода ____/мин.

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

УЗИ-цервикометрия __/__/____ года

(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)

___________________________________________________________________________

УЗИ-цервикометрия __/__/____ года

(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)

___________________________________________________________________________

Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и

фето-плацентарного кровотока

__/__/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений)

┌─┐

│ │ норма; ___________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осмотры врачей-специалистов

Осмотр ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
Дата осмотра
Результат осмотра, заключение
Медицинская организация
Ф.И.О. врача
Подпись врача

ЭКГ (по показаниям) __/__/____ года. Результат ____________________________

___________________________________________________________________________

Осмотр ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
Дата осмотра
Результат осмотра, заключение
Медицинская организация
Ф.И.О. врача
Подпись врача

Осмотр ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА
Дата осмотра
Результат осмотра, заключение
Медицинская организация
Ф.И.О. врача
Подпись врача

Консультации ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (по показаниям)
Дата консультации
Заключение
Медицинская организация
Ф.И.О. врача
Подпись врача

Сведения

о госпитализации во время беременности

N	Дата	Медицинская организация	Диагноз
	С __/__/____ года по __/__/____ года экстренная, плановая
	С __/__/____ года по __/__/____ года экстренная, плановая
	С __/__/____ года по __/__/____ года экстренная, плановая
	С __/__/____ года по __/__/____ года экстренная, плановая
	С __/__/____ года по __/__/____ года экстренная, плановая

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (___________)

Результаты консультирования в АДКЦ __/__/____ года (при необходимости)

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Для документации

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ

Женская консультация N _______________ Участок N __________________________

Адрес женской консультации ________________________________________________

___________________________________________________________________________

сайт в информационно-коммуникационной сети "Интернет" _____________________

Телефон руководителя ______________ эл. почта _____________________________

График работы женской консультации: пн - пт с ____ до ____, сб с ___ до ___

Телефон органа управления здравоохранением, в ведении которого находится

женская консультация ______________________________________________________

Ф.И.О. врача, телефон

___________________________________________________________________________

электронная почта _________________________________________________________

Ф.И.О. акушерки, телефон

___________________________________________________________________________

электронная почта _________________________________________________________

График работы врача: четные с ___ до ___ нечетные с ___ до ___

ТАЛОН N 2. Сведения акушерского стационара о родильнице

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и год рождения __/__/____ года, полных лет ___________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Дата поступления __/__/____ года

Дата родов __/__/____ года

Время рождения ___ ч ___ мин

Ребенок родился от ___ беременности по счету в сроке ___ недель

Предыдущие беременности закончились: ____________ абортами (искусственными,

самопроизвольными), ____ родами, в т.ч. мертвым плодом

┌─┐ ┌─┐

Роды: │ │ одноплодные; │ │ многоплодные

└─┘ └─┘

Особенности родов (длительность, осложнения в родах у матери и плода):

___________________________________________________________________________

Паспорт кесарева сечения:

Показания к операции кесарева сечения _____________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Операция: │ │ плановая; │ │ экстренная

└─┘ └─┘

Продолжительность безводного промежутка: ___ ч ___ мин.

┌─┐

Разрез матки: │ │ поперечный в нижнем маточном сегменте,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ истмикокорпоральный, │ │ корпоральный, другое _________________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

Зашивание разреза на матке: │ │ непрерывным однорядным швом;

└─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ непрерывным многорядным швом, │ │ отдельными швами, другое ____________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

Шовный материал (указать какой) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Объем кровопотери ___________ мл.

Продолжительность операции ___ ч ___ мин.

Дополнительные вмешательства во время операции ____________________________

Переливание крови и ее компонентов _____________________________________ мл

┌─┐

Характер течения послеоперационного периода: │ │ физиологическое течение,

└─┘

┌─┐

│ │ осложнения

└─┘

___________________________________________________________________________

Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем) ____________

___________________________________________________________________________

Длительность пребывания в стационаре после операции ___ дней.

Оперативные пособия в родах, кроме кесарева сечения (вид, показания,

особенности, осложнения)

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________

└─┘ └─┘

эффективность _____________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Течение послеродового периода (заболевания): ______________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Лактация: │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Выписана на ____ сутки после родов

Состояние матери при выписке: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние ребенка при рождении:

в родильном доме __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

при выписке _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вес ребенка: при рождении ____ г,

при выписке _____ г.

Рост ребенка при рождении _____ см.

Баллы по шкале Апгар ____ на 1 мин. ____ на 5 мин.

┌─┐ ┌─┐

Маме │ │ не требуется патронаж, │ │ требуется, показания __________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

Особые замечания __________________________________________________________

__/__/_____ года.

Подпись акушера-гинеколога ______________________ (_______________________)

ТАЛОН N 3. Сведения акушерского стационара о новорожденном

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Дата рождения __/__/_____ года

Время рождения ____ ч _____ мин

Ребенок родился от ____ беременности по счету в сроке ____ недель

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ спонтанная; │ │ индуцированная; │ │ с помощью ВРТ;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ одноплодная; │ │ многоплодная

└─┘ └─┘

Особенности родов (длительность, слабость родовой деятельности,

родоусиление, вакуум экстракция плода, наложение акушерских щипцов, др.): _

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________

└─┘ └─┘

эффективность _____________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Течение послеродового периода у матери (заболевания): _____________________

___________________________________________________________________________

Мать выписана на ____ сутки после родов

Состояние матери при выписке: _____________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол ребенка: │ │ мальчик, │ │ девочка; рост при рождении ____ см,

└─┘ └─┘

вес при рождении ____ г, при выписке ____ г., окружность головы при выписке

____ см

Физиологическая потеря массы тела ____ г, стабилизовалась на ________ день.

Состояние ребенка при рождении - оценка по шкале _______________ (указать):

_____ на 1-й мин, на _____ 5-й мин

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Закричал: │ │ сразу, │ │ нет; │ │ проведены реанимационные мероприятия,

└─┘ └─┘ └─┘

какие _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Совместное пребывание с матерью с _____ часа после родов

Прикладывание к груди на _____ часу после родов.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Вскармливание: │ │ грудное, лактация │ │ достаточная, │ │ недостаточная;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ сцеженным молоком матери, в случае │ │ перевода на искусственное

└─┘ └─┘

вскармливание указать причину _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Течение периода адаптации _________________________________________________

Дополнительные обследования _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Терапия, режим ____________________________________________________________

Вакцинация БЦЖ __/__/_____ года 0,05 мг в 0,1 мл; серия ___________________

контроль __________________________________________________________________

БЦЖ-М __/__/_____ года 0,025 мг в 0,1 мл серия ____________________________

контроль __________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Вакцинация не проводилась, причина ____________________________________

└─┘

┌─┐

│ │ Вакцинация против гепатита B __/__/_____ года серия ___________________

└─┘

Срок годности __/__/_____ года, производитель _____________________________

Неонатальный скрининг, дата забора крови __/__/_____ года,

результат _________________________________________________________________

Кардиологический скрининг, дата __/__/_____ года, результат:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ отрицательный, │ │ сомнительный, │ │ положительный, │ │ не проведен,

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

причина ___________________________________________________________________

Аудиологический скрининг, дата __/__/_____ года,

результат _________________________________________________________________

┌─┐

│ │ не проведен, причина __________________________________________________

└─┘

Отказ матери (вид скрининга, причина) _____________________________________

Лекция по уходу за ребенком и грудному вскармливанию проведена

__/__/_____ года,

провел

┌─┐

│ │ врач-неонатолог ______________________________________________________

└─┘

┌─┐

│ │ медицинская сестра ____________________________________________________

└─┘

Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на _________ сутки, с массой

тела ____ г.

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Рекомендован осмотр участкового врача в первые 2 суток после выписки,

└─┘

┌─┐

│ │ консультации _________________________________________________________

└─┘

Группа здоровья ___________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые замечания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__/__/_____ года

Подпись акушера-гинеколога _______________________ (______________________)

Подпись неонатолога ______________________________ (______________________)

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Наименование медицинской организации

____________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 096/у-20

Утверждена приказом Минздрава России

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Адрес ______________________________

Медицинская карта

беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую

помощь в стационарных условиях

N ____

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения: число _______________ месяц ___________ год _____________

3. Место регистрация: субъект Российской Федерации ________________________

район ________________ город _____________ населенный пункт _______________

улица ________________ дом ____ квартира ____ телефон _____________________

4. Адрес фактического места жительства ____________________________________

___________________________________________________________________________

5. Местность: городская - 1, сельская - 2

6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в

браке - 2, неизвестно - 3

7. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее -

3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6

8. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней

службу - 2, пенсионерка - 3, студентка - 4, не работает - 5, прочее - 6

9. Место работы ___________________________________________________________

10. Родовый сертификат: серия _______ N _____ выдан _______________________

11. Полис ОМС: серия ________ N ______ 12. СНИЛС __________________________

13. Наименование страхование медицинской организации ______________________

14. Дата поступления в медицинскую организацию: число __ месяц ___ год ____

15. Роды вне медицинской организации: да - 1, нет - 2

16. Направлена: медицинской организацией - 1, выездной бригадой скорой

медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратилась самостоятельно - 4

17. Отделение _________________________________________ палата N __________

18. Наименование направившей медицинской организации ______________________

___________________________________________________________________________

19. Диагноз направившей медицинской организации:

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

осложнения основного ______________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

20. Опьянение: алкогольное - 1, наркотическое - 2

21. Диагноз клинический: Дата установления: число __ месяц __ год __

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

осложнения основного ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

конкурирующее заболевание _________________________________________________

___________________________________________________________________________

фоновое заболевание _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

22. Диагноз заключительный Дата установления: число __ месяц __ год __

клинический

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ-10 ________

осложнения основного ______________________________________________________

конкурирующее заболевание _________________________________________________

фоновое заболевание __________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

внешняя причина при травмах (отравлениях) __________ код по МКБ-10 ________

23. Осмотр на заразные кожные болезни: педикулез, чесотка, микроспория -

выявлены: да - 1, нет - 2

24. Группа крови ____ 25. Резус - принадлежность ____ 26. Титр антител ____

27. Аллергические реакции на лекарственные препараты в анамнезе ___________

28. Обследование: на ВИЧ _____, на сифилис _______, на гепатиты B, C ______

29. Поступила для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в

данном году:

по поводу родов: впервые - 1, повторно - 2, _____ раз

по экстренным показаниям: да - 1, нет - 2, через ______________ часов после

начала родовой деятельности в плановом порядке да - 1, нет - 2

30. Роды произошли: число ________ месяц ________ год ________ время ______

31. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные

осложнения:

Наименование операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал (Ф.И.О., подпись врача) ________________________________________

32. Наблюдалась в женской консультации ____________________________________

33. Посещала врача - акушера-гинеколога или акушерку во время беременности:

да - 1, нет - 2

сколько раз посещала ___________________ патронажи: да - 1, нет - 2

сколько патронажей ________________________________________________________

34. Исход заболевания: выписана - в удовлетворительном состоянии;

переведена в другую медицинскую организацию _______________________________

35. Длительность родов по периодам: I период __, II период __, III период _

36. Выписана: число __________ месяц ___________ год ________ время _______

37. Проведено койко-дней ___________________________

38. Выписана: в дневной стационар - 1, в другую медицинскую организацию -

2, переведена в другую медицинскую организацию - 3

39. Умерла беременная: до 22 недель беременности, после 22 недель

беременности, роженица, родильница (подчеркнуть) число _______ месяц ______

год _______ время ___________

40. Код категории льготы ________________

41. Лицо, подвергшееся радиационному облучению - 1, в том числе в Чернобыле

- 2

42. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N __________ с __________ по __________

43. Информированное добровольное согласие пациентки на медицинское

вмешательство или отказ от медицинского вмешательства получен(о):

число _____________ месяц _____________ год ____________ время ____________

44. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1,

недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2, неправильная

тактика лечения - 3, несовпадение диагноза - 4

45. Особые отметки_________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации

_____________________________________

Вкладыш в медицинскую карту беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях

Учетная форма N 096/1у-20

Адрес _______________________________

ИСТОРИЯ РОДОВ N ______

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата и время поступления в отделение ___________________________________

___________________________________________________________________________

3. Госпитализация плановая/экстренная (подчеркнуть)

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ

(при переводе из ОПБ)

Дата, время _______________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Совместно с _______________________________________________________________

Доставлена: самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из _________

___________________________________________________________________________

Первобеременная/повторнобеременная

Первородящая/повторнородящая

Возраст: ________ лет

Страховой анамнез

Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ______

Жалобы при обращении: отсутствуют _________________________________________

___________________________________________________________________________

Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________

Головная боль: нет ________________________________________________________

Изменения зрения: нет _____________________________________________________

Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ____________________________________

Сон: не нарушен ___________________________________________________________

Анамнез жизни

Общие заболевания _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Детские инфекции __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

туберкулез гепатит венерические заболевания

---------- _________ ------- _________ ------------------------ ___________

Вредные привычки
	У матери	У отца ребенка
1. Курение
2. Алкоголь (частота, количество)
3. Наркотики (название, частота)
Вредности (факторы риска)
1. Профессиональные
2. Экологические
3. Социальная отягощенность

Наследственность
1. Многоплодие
2. Наследственные заболевания

Операции, травмы:

___________________________________________________________________________

Переливания крови и препаратов крови: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

___________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез

Менструация: с _____ лет, (не) регулярные, (без) болезненные,

умеренные/обильные, по ____ дней, через ____ дней

Дата последней менструации: _______________________________________________

Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован

Контрацепция: (не) использует: комбинированные оральные

контрацептивы/барьерная/спермициды/внутриматочная контрацепция

Гинекологические заболевания:

___________________________________________________________________________

Акушерский анамнез

Течение настоящей беременности

На учете в женской консультации N (медицинский центр): _________ с: _____

недель ______ дней

Дата постановки на учет: __________________________________________________

Первое движение плода: не помнит __________________________________________

Общая прибавка в весе +: ____ кг (не)равномерная/патологическая

___________________________________________________________________________

Динамика АД: __________________ мм.рт.ст.

	I тр.	II тр.	III тр		I тр.	II тр.	III тр
1. Без патологии				10. Патология, выявленная при лабораторных исследованиях
2. Угроза прерывания				1. биохимии крови
3. Анемия				2. мочи
4. Отеки, протеинурия, гипертензия				3. свертывающей системы крови
5. Плацентарная недостаточность				4. антитела к Rh-фактору
				12. Патология, выявленная при УЗИ:
6. Инфекции, передаваемые половым путем				1. матери
7. Острые и инфекционные/вирусные заболевания				2. плаценты
				3. плода
8. Обострение хронических заболеваний				13. Патология плода, выявленная при генетическом обследовании
9. Операции, травмы				14. Другое
15. Предполагаемая дата родов:	1. первый день последней менструации 2. по УЗИ
3. по дате переноса и возрасту эмбриона (с применением вспомогательных репродуктивных технологий)

Лекарственные препараты в I триместре беременности:

___________________________________________________________________________

Объективный статус:

Сознание ________________ Температура тела _____ C

Общее состояние: удовлетворительное _______________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности

___________________________________________________________________________

Телосложение: правильное нормостеническое ИМТ _____________________________

Ожирение: ____ Гирсутизм: _____ Стрии: _____ Послеоперационный рубец: _____

Сердечно-сосудистая система

Пульс ____ уд./мин

ритмичный удовлетворительного наполнения, не напряжен _____________________

АД на правой руке ________ мм рт.ст.

АД на левой руке ________ мм рт.ст.

Шоковый индекс ____________________________________________________________

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы (да/нет) _______________________________

Легкие: дыхание везикулярное ______________________________________________

Живот: увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный

во всех отделах, участвует в акте дыхания _________________________________

___________________________________________________________________________

Печень: ___________________________________________________________________

Селезенка: ________________________________________________________________

Почки:

Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное ___________________

Регионарные лимфатические узлы: не увеличены ______________________________

Молочные железы: мягкие, безболезненные ___________________________________

Отеки: ____________________________________________________________________

Периферические вены: ______________________________________________________

Мочеиспускание: свободное _________________________________________________

Стул: нормальный, оформлен ________________________________________________

Наружное акушерское исследование:

Живот: форма овоидная _____________________________________________________

Матка: в нормальном тонусе ________________________________________________

Окружность живота ______ см

Высота дна матки ______ см

ПО ______ см

Предполагаемый вес плода: По Жорданиа ______ г, По Рудакову _______ г

Размеры таза

Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _____________________________________

размеры ______ x ________ см

Родовая деятельность: нет _________________________________________________

Положение плода: продольное/поперечное/косое

Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется

Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз ______

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается

ЧСС ________ ударов в мин.

Околоплодные воды: не изливались __________________________________________

Патологические выделения из половых путей: нет ____________________________

Внутреннее акушерское исследование:

Осмотр "в зеркалах":

Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки:

покрыта неизмененной слизистой ____________________________________________

Выделения: умеренные, слизистые ___________________________________________

Произведен забор материала: мазки на м/флору/ПЦР __________________________

Бактериологическое исследование ___________________________________________

Вагинальное исследование

Вход во влагалище: (не) рожавшей

Влагалище: узкое/емкое

Шейка матки: ______ см, плотная/мягкая; размягчена (не) равномерно/по

проводной оси малого таза/отклонена к крестцу

Наружный зев: закрыт

Цервикальный канал: диаметр ______ см.

Проходим для ______ п/п за/до внутреннего зева

Плодный пузырь: цел/отсутствует

Предлежит: головка/тазовый конец плода

Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз:

баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз

Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ____ см Conjugata vera ___ см.

Деформации малого таза: нет _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Боковые размеры малого таза _______________________________________________

Клинический диагноз:

Беременность ____ недель ____ дней.

___________________________________________________________________________

Заключение: на данном этапе показано полное клинико-лабораторное

обследование,

___________________________________________________________________________

Начать преиндукцию родов: _________________________________________________

План ведения родов:

___________________________________________________________________________

Лечащий врач: ___________________/________________/

Заведующий акушерским отделением патологии беременности: __________/______/

Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________

	ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
N карты		N палаты

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________

Назначение

Исполнитель

Отметки о назначении и выполнении

дата

Режим

Диета

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

(вкладыш к истории родов N _____)

Партограмма

ФИО ___________________________________________________________________

Беременность _______________ Роды _______________________________________

Дата родов _________________ Время начала родов ___________________________

Время отхождения вод ____________________________________________________

Эпизиотомия. Да [_] Нет [_] Если да, указать причину
Ребенок	Дата рождения	Пол		Состояние при рождении		Первичная реанимация		Апгар, 1 мин	Апгар, 5 мин
1-ый	[_]_]/[_]_]/20[_]_], [_]_]:[_]_]	М	Ж	Живой	Мертвый	Да	Нет
2-ой	[_]_]/[_]_]/20[_]_], [_]_]:[_]_]	М	Ж	Живой	Мертвый	Да	Нет
3-й	[_]_]/[_]_]/20[_]_], [_]_]:[_]_]	М	Ж	Живой	Мертвый	Да	Нет

КАРТА ВЕДЕНИЯ РОЖЕНИЦЫ В РОДИЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Активное ведение 3-го периода родов	Активно-выжидательное ведение 3-го периода родов
Проверка наличия 2-го плода	Ожидание не более 30 минут	Есть признаки отделения плаценты
В/м инъекция 10 МЕ окситоцина время [_]_]:[_]_]
После рождения плода профилактика кровотечения		Нет признаков отделения плаценты
Контролируемая тракция за пуповину с контртракцией матки
Рождение последа
Да	Нет
Контроль тонуса матки (ручной)	Ручное выделение плаценты
	Контроль тонуса матки (ручной)

Плодные оболочки все

Да [_] Нет [_]

Если нет, ревизия стенок полости матки: ручная [_] инструментальная [_]

Наличие дефектов плаценты Да [_] Нет [_]

если да, ревизия стенок полости матки: ручная [_] инструментальная [_]

Особенности строения, аномалии плаценты Да [_] Нет [_]

Если да, уточнить _____________________ Вес плаценты ____________

Пуповина нормальная Да [_] Нет [_]

Если нет, уточнить _____________________________________________

Оценка последа

Осмотр половых путей Да [_] Нет [_]

Разрывы	Да	Нет	Шовный материал
промежности, степень I II III IV
влагалища
шейки матки степень I II III

Эпизиоррафия, шовный материал _______________ Кровопотеря: ____ мл

Анестезия Не было [_] Местная [_] В/в [_] Региональная [_]

Мониторинг состояния роженицы в течение 2 часов

	Минуты после рождения
	15	30	45	60	75	90	105	120
Кровопотеря (мл)
Контроль тонуса матки (ручной)
Пульс уд/мин
АД
Шоковый индекс
Диурез (самостоятельное мочеиспускание по постоянному катетеру)
Температура °C

Общая кровопотеря: < 500 мл [_] 500 - 999 мл [_] > 1000 мл [_]

% ОЦК

АД, пульс, шоковый индекс ___________________________________________

Комментарии/вмешательства: __________________________________________

__________________________________________________________________

Акушерка ______________________________________ Подпись ___________

Врач - акушер-гинеколог _______________________ Подпись _______________

ЭПИКРИЗ РОДОВ

Дата родов: [_]_]/[_]_]/20[_]_], Время[_]_]:[_]_]		Беременность N _______ Роды N ________
Индикаторы	Да	Нет	Показания к анестезии __________
Преждевременные роды (< 37 недель)	1	2	_______________________________
Роды в срок (37 - 41 неделя)	1	2
После 41 недели	1	2	Анестезия	Не было [_] ТВА+ИВЛ [_]	В\В [_]
Партнерские роды	1	2
Ведение партограммы	1	2		Местная [_] Эпидуральная [_] Спинальная [_]
Вагинальные роды в головном предлежании	1	2
Вагинальные роды в тазовом предлежании	1	2		Наркотические анальгетики [_] КСЭА [_]
Длительность безводного периода [_]_]_] часов

Осложнения	Слабость родовой деятельности Дискоординация родовой деятельности	1	2	Третий период родов
				активное ведение [_] активно-выжидательное ведение [_]
	Дистресс плода	1	2
	Клинически узкий таз	1	2	Кесарево сечение Да [_] Нет [_]
	Преэклампсия/эклампсия	1	2
	Разрыв промежности I II III IV ст.	1	2	Общая кровопотеря
				<500 мл [1]		500 - 999 мл [2]		> 1000 мл [3]
	Разрыв влагалища/шейки матки I II III ст	1	2	Осложнения в раннем послеродовом периоде _______________________
	Разрыв матки	1	2	______________________________
	Кровотечение	1	2	Примечания ___________________ _______________________________
	Объем: _______________________			Расширение объема операции _____ Гемотрансфузии ________________ Антибактериальная профилактика/терапия
	Другое (уточнить)______________
Операции и вмешательства	Амниотомия	1	2
	Родовозбуждение	1	2	Физиологические роды			Да [1] Нет [2]
	Стимуляция родов	1	2
	Эпизиотомия/перинеотомия	1	2		В послеродовую палату совместного пребывания с ребенком
	Вакуум-экстракция/акушерские щипцы (подчеркнуть)	1	2		В послеродовое отделение одна
	Ручное отделение плаценты и выделение последа	1	2		В отделение реанимации, пост интенсивной терапии
	Ревизия полости матки	1	2		В другую медицинскую организацию
	Кесарево сечение	1	2		Умерла
	Баллонная тампонада внутриматочная	1	2
	Баллонная тампонада вагинальная	1	2
	Плодоразрушающая операция	1	2
	Гистерэктомия	1	2
	Другое (уточнить) ________________
Информация о новорожденном(ых)

1 ребенок

2 ребенок

3 ребенок

Состояние при рождении

Живой

Антенатальная гибель

Интраметальная гибель

Живой

Антенатальная гибель

Интраметальная гибель

Живой

Антенатальная гибель

Интраметальная гибель

Апгар 1 мин./5 мин.

Первичная реанимация

Да

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Врожденные пороки, уточнить

Масса/Рост/Пол

[_]_]_]_] г [_]_] см

Ребенок переведен в:

Палату совместного пребывания

ПИТ/Реанимацию

Другую медицинскую организацию

Акушер-гинеколог: _______ Подпись ______ Акушерка: _______ Подпись _________

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

(РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА; РУЧНОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ; БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ)

1. Ф.И.О. родильницы ____________________________________ 2. N ____________

3. Время начала операции ____ 4. Время окончания _____ 5. Продолжительность

операции _____

6. Показания к операции:

1. Гипотоническое маточное кровотечение		4. Полное плотное прикрепление плаценты
2. Дефект плаценты (плодных оболочек)		5. Контрольное ручное обследование стенок полости матки
3. Сомнение в целостности матки

7. Общее состояние больной

1. Удовлетворительное
2. Средней тяжести
3. Тяжелое
4. Крайне тяжелое

8. Исходная кровопотеря __________ мл

9. Исходное АД ___________ мм. рт.ст.

10. Пульс _____________ уд/мин

11. После обработки рук хирурга и наружных половых органов рукой, введенной

в полость матки произведено:

1. Ручное обследование стенок полости матки
2. Удаление остатков плацентарной ткани
3. Удаление плодных оболочек
4. Удаление сгустков крови
5. Бимануальная компрессия

12. Стенки полости матки

13. Плацентарная площадка располагалась на:

1. передней стенке полости матки
2. задней стенке полости матки
3. другое (указать)

14. Матка

1. плотная
2. хорошо сократилась
3. гипотоничная
4. расслабляется

15. Осложнения и особенности операции _____________________________________

16. Кровопотеря при операции ___________ мл 17. Общая кровопотеря ______ мл

18. Дополнительная фармакотерапия _________________________________________

19. В/в инфузия ___________________________________________________________

20. Состояние родильницы в первые 2 ч. после операции:

1. удовлетворительное	7. АД	21. Выделения из родовых путей
2. средней тяжести	8. Пульс
3. тяжелое	9. Шоковый индекс	кровяные скудные
4. крайне тяжелое	10. Кожные покровы
5. жалобы _______________	розовые	кровяные умеренные
	бледные
6. сознание	11. Частота дыхания	в значительном количестве
ясное	12. Матка
заторможенное	плотная	со сгустками
	гипотоничная	без сгустков

22. Назначения 1. установка второго венозного доступ, 2. установка мочевого

катетера, 3. анализы крови, мочи, коагулограмма, 4. Подача увлажненного

кислорода через носовые канюли

5. Другое: ________________________________________________________________

23. Оперировал __________________ (ФИО, подпись врача - акушера-гинеколога)

Операционная сестра (акушерка) _____________________________ (ФИО, подпись)

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

1. Показания к операции:

со стороны матери _________________

со стороны плода __________________

комбинированные _________________

2. Виды щипцов

полостные

выходные

3. Время и дата начала операции __ час. __ мин. __.__ 200_ г., 4. извлечения ребенка __ час. __ мин. __.__ 200_ г.

5. Состояние матери перед операцией

6. Состояние плода перед операцией

1 общее состояние ___________________

2 период родов ______________________

3 безводный промежуток до операции ___

4 характер околоплодных вод __________

5 соответствие размеров таза матери и головки плода _______________________

6 плодный пузырь ____________________

7 открытие маточного зева ____________

8 состояние промежности _____________

9 достижение седалищных остей _______

10 характер выделений _______________

1 звучность сердечных тонов ___________

2 ЧСС ____ 3. КТГ _______ 4 аритмия ___

5 предлежание _______________________

6 положение _________________________

7 позиция ______________ 8 вид ________

9 отношение головки к спинальной плоскости ___________________________

10 положение стреловидного шва _______

11 положение малого родничка _________

12 положение большого родничка _______

13 предполагаемые размеры плода ______

7. Анестезия

1 В/В ______ 2. регионарная ________________________________________________

3. Другое: ________________________________________________________________

Подписи: врача анестезиолога-реаниматолога _________________________________

медицинской сестры-анестезиста

8. Ход операции

9. Состояние женщины после операции

1 после обработки рук хирурга ________

2 введена _________ ложка

3 введена _________ ложка

4 щипцы наложены в __________ размере

Ложки щипцов замкнуты. Пробная тракция ___________________________

5 направление тракций ______________

6 сколько тракций __________________

7 головка выведена _________________

8 особенности операции ____________

1 общее состояние ____________________

2 AD dex/_____, 3 AD sin/_____ (мм. рт.ст)

4 Осмотр родовых путей ______________

____________________________________

5 общая кровопотеря __________________

6. дополнительные мероприятия: _______

____________________________________

10. Профилактика

11. Послед, оболочки, пуповина

1 кровотечения ______________________

2 инфекции _________________________

1 послед удален ______________________

2 особенности последа ________________

3 особенности оболочек _______________

4 особенности пуповин

12. Осложнения операции
1. для матери	2. для плода

13. Ф.И.О., подпись	1 - Врач	2 - Средний медработник
1. Оперировал
2. Восстанавливал целостность
3. Проводил обезболивание

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА

1. Показания к операции:

со стороны матери _________________

со стороны плода __________________

комбинированные _________________

2. Виды щипцов

полостные

выходные

3. Время и дата начала операции __ час. __ мин. __.__ 200_ г., 4. извлечения ребенка __ час. __ мин. __.__ 200_ г.

5. Состояние матери перед операцией

6. Состояние плода перед операцией

1 общее состояние ___________________

2 период родов ______________________

3 безводный промежуток до операции __

4 характер околоплодных вод __________

5 соответствие размеров таза матери и головки плода _______________________

6 плодный пузырь ___________________

7 открытие маточного зева ____________

8 состояние промежности _____________

9 достижение седалищных остей _______

10 характер выделений _______________

1 звучность сердечных тонов ___________

2 ЧСС ___ 3 КТГ _______ 4 аритмия ____

5 предлежание _______________________

6 положение _________________________

7 позиция ______________ 8 вид ________

9 отношение головки к спинальной плоскости ___________________________

10 положение стреловидного шва _______

11 положение малого родничка _________

12 положение большого родничка _______

13 предполагаемые размеры плода ______

7. Анестезия

1 В/В ______ 2. регионарная ________________________________________________

3. Другое: ________________________________________________________________

Подписи: врача анестезиолога-реаниматолога _________________________________

медицинской сестры-анестезиста

8. Ход операции

1 после обработки рук хирурга ______________________________________________

2 введение чашечки в родовой канал внутренней стороной к головке ______________

3 установление чашечки относительно родничков, стреловидного шва, проводной оси малого таза _______________________________________________________________

4 ________ рукой создано разряжение в системе вакуум-экстрактора _____ мм. рт.ст.

5 направление тракций _____________________________________________________

6. количество попыток наложения чашечки вакуум-экстрактора __________________

7. количество тракций ______________________________________________________

8. головка выведена ________________________________________________________

9. особенности операции ____________________________________________________

9. Состояние женщины после операции

1 общее состояние _________________________________________________________

2 AD dex/____________________________, 3 AD sin/___________________ (мм. рт.ст)

4 осмотр родовых путей _____________________________________________________

5 общая кровопотеря _______________________________________________________

6 дополнительные мероприятия: _____________________________________________

10. Профилактика

1. кровотечения ___________________________________________________________

2. инфекции ______________________________________________________________

11. Осложнения операции
1. для матери	2. для плода

12. Ф.И.О., подпись	1 - Врач	2 - Средний медработник
1. Оперировал
2. Восстанавливал целостность
3. Проводил обезболивание

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ

1. Дата "__" __________ 20__ г.

2. Ф.И.О. _________________________________________ 3. Возраст ____________

4. Рост (см.) __ 5. Масса тела __ г. 6. Группа крови ___ 7. Rh-фактор _____

8. Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ________________

___________________________________________________________________________

9. Данные анамнеза: (подчеркнуть)

1. аллергия (1 да 2 нет)

2. общее обезболивание (1 да 2 нет)

3. гемотрансфузии (1 да 2 нет)

4. применение гормональных препаратов (1 да 2 нет)

5. сопутствующие заболевания (какие) __________________________________

_______________________________________________________________________

6. длительный прием лекарственных средств (каких) _____________________

_______________________________________________________________________

7. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие):

1. наличие зубных протезов (1 да 2 нет)

2. изменение шейного отдела позвоночника (1 да 2 нет)

3. рубцовые изменения дыхательных путей (1 да 2 нет)

8. Исходное состояние пациента:

1. удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое

9. Кожные покровы: обычной окраски (1 да 2 нет)

10. Видимые слизистые розовые (1 да 2 нет)

11. Отеки есть (1 да 2 нет)

12. Сознание ______________________________________________________________

13. Органы дыхания:

1. ЧД ______ в мин.;

2. характер легочного дыхания _________________________________________

3. хрипы ______________________________________________________________

4. данные рентгенологического обследования ____________________________

14. Система кровообращения:

1. АД ______ мм. рт.ст.

2. ЧСС ______в мин.

3. Сердце тоны ______________(ритмичные, звучные);

4. шумы _______________________________________________________________

5. Данные ЭКГ _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Органы пищеварения:

1. язык (1. влажный ____ 2. сухой ____)

2. живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. _______________________________)

3. печень выступает на _________ см.

16. Почки: 1. дизурия ________________ (1 есть, 2 нет)

2. синдром "поколачивания" (1 есть, 2 нет) ____________________

17. Данные лабораторного обследования (указать патологию) _________________

___________________________________________________________________________

18. Заключение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Риск анестезии: _______________________________________________________

20. Рекомендации: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Премедикация:

1. Накануне операции

2. В _______ час. ______ мин.

22. Назначения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Ф.И.О., подпись врача - анестезиолога-реаниматолога ___________________

___________________________________________________________________________

ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

1. Ф.И.О. ____________ 2. Срок беременности __ нед. 3. Отделение __________
4. Время и дата начала операции	__ час. __ мин. __.__ 20__ г.	5. Группа крови матери __ подпись ______
извлечения ребенка	__ час. __ мин. __.__ 20__ г.
окончания операции	__ час. __ мин. __.__ 20__ г.	6. Rh фактор матери __ подпись _______

7. Диагноз матери:

основной __________________________________________

сопутствующий ____________________________________

8. Показания к операции со стороны

матери ___________________________________________________________________

плода ____________________________________________________________________

комбинированные _________________________________________________________

Операция
9. плановая		10. неотложная/экстренная (подчеркнуть)
до начала родовой деятельности	с начала родовой деятельности	до начала родовой деятельности	с начала родовой деятельности

11. Согласие женщины (ее родственников) получено ___________________ (подпись)
12. Особые отметки
1. Отягощенный акушерский анамнез: ________________________________________ 2. Аномалии половых органов _______________________________________________ 3. Анатомические особенности таза __________________________________________ 4. Кесарево сечение в анамнезе: когда ________________________________________ 5. Показания ______________________________________________________________ 6. Тип операции ___________________________________________________________ 7. Расположение плаценты __________________________________________________ 8. Обработка влагалища ____________________________________________________ 9. Катетеризация мочевого пузыря ___________________________________________

13. Ход операции
1. Послойный разрез передней брюшной стенки (вид)
2. Состояние и размеры матки
3. Разрез тела матки: тип
4. Вскрытие плодного пузыря	количество вод	характер вод
5. Извлечение плода: за 1. головку; 2. ножку; 3. тазовый конец	1 - I	2 - II
6. Особенности извлечения
7. Сведения о детях 1. живой; 2. мертвый; 3. доношенный; 4. недоношенный; 5. переношенный; 6. пол. (М Ж); 7. масса тела 8. длина; 9. Оценка по Апгар (на 1 мин на 5 мин)
8. Видимая патология
9. Время пережатия пуповины
10. Удаление последа
11. Ревизия полости матки	12. Общая кровопотеря ______ мл
13. Введ. средств, сокращ-х матку
14. Зашивание разреза на матке
15. Стерилизация мат. труб
16. Ревизия брюшной полости
17. Туалет брюшной полости
18. Рапорт операц. м/с
19. Послойное восстановление передней брюшной стенки
20. Асептическая повязка
21. Моча (кол-во, цвет)
22. Осложнен. операции у матери (травмы, кровотечение и др.)
23. у плода (асфиксия, травма, др)
24. Расширение объема операции (гистерэктомия др.)
25. Особенности последа
оболочек
Хирург ______ Ассистент __________ Операционная медицинская сестра _________ Анестезиолог-реаниматолог ________ Медицинская сестра - анестезист ___________

ЭПИКРИЗ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Ф.И.О. __________________________________________ Возраст _________________

Дата рождения ___________ Адрес ___________________________________________

Дата операции кесарева сечения _________________ Дата выписки _____________

Дата		Разрез матки
Беременность N _____________________		В нижнем сегменте
Роды N ____________________________		Корпоральный
Преждевременные (до 37 недель)		Другое _____________________________ ____________________________________
Срочные (37 - 42 недели)
После 42 недель
Плановое кесарево сечение		Антибиотикопрофилактика
Ургентное кесарево сечение (категория ургентности: 1, 2, 3)		Препарат, доза
		Кратность
Показания __________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________		Ушивание разреза матки
		Шовный материал ___________________ ___________________________________
Анестезия		Однорядовый шов
Общая		Двухрядный шов
Спинальная		Отдельные швы
Эпидуральная		Непрерывные швы
Другое _____________________________ ____________________________________
		Общая кровопотеря
Осложнения		500 - 900 мл
		> 1000 мл
Кровотечение
Другое _____________________________		Трансфузия
____________________________________		Плазмы
		Эритроцитарной массы
Длительность операции _______________
		В п/б прежде находилась
		В отделении реанимации (ПИТ) ____ дней ____ часов
		В палате ____ дней ____ часов
		Родильница переведена из ПИТ
		В палату совместного пребывания "Мать и дитя"
		В послеродовую палату без ребенка
		Другая медицинская организация

Информация о новорожденном

Новорожденный

1-й ребенок

2-й ребенок

3-й ребенок

Состояние при рождении

живой

антенатальная гибель плода

Интранатальная гибель плода

живой

антенатальная гибель плода

Интранатальная гибель плода

живой

антенатальная гибель плода

Интранатальная гибель плода

Оценка по Апгар

1 мин

5 мин

Первичная реанимация

да

нет

да

нет

да

нет

При наличии видимых пороков развития, уточнить:

Масса/длина тела

Пол

Новорожденный переведен в:

Отделение совместного пребывания

Палату интенсивной терапии

Отделение 2-го этапа

Другой стационар

Течение послеоперационного периода
Длительность пребывания в стационаре	Температура тела > 37.6 C позднее 48 часов после операции	Назначение антибиотиков более одних суток	Дренирование брюшной полости	Инфекция ран	Кюретаж матки

Комментарий _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Клинический диагноз _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Другие вмешательства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации по планированию семьи ________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О, подпись врача ______________________________________________________

КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ

Медицинская организация __________

Отделение _____________ Дата _____

Диагноз __________________________

_________________________________

Операция ________________________

_________________________________

Ф.И.О. _________________________

_______________________________

Возраст ________ N н/б __________

Рост ____________ масса _________

Группа крови ________ Rh _______

Аллергические реакции __________

Состояние больного ____________

Премедикация

в палате ______________________

______________________________

в операционной ________________

______________________________

Вид анестезии _______________

Наркозный аппарат ___________

Контур ______________________

Эндотрахеальная трубка _______

Положение больного на столе __

____________________________

плановая

экстренная

(подчеркнуть)

ИТОГИ

Газы

N2O

Расход медикаментов

__________

В/в струйно

Перелито внутривенно капельно

1. ________

2. ________

3. ________

4. ________

В/в капельно

5. ________

Объем

6. ________

7. ________

Объем

8. ________

9. ________

Гемотрансфузия _____

Всего перелито внутривенно ________

Кровопотеря _______

Выделено мочи _____

Зрачок

O2 sat

ЦВД

Этапы операции

I _________

250

II ________

200

III _______

ЧД

АД

150

IV _______

100

V ________

VI _______

VII _______

Этап анестезии

VII _______

Этап операции

Сведения о детях

Хар-ка дыхания

первый

второй

Параметры ИВЛ

Диурез

пол ___

_____

Этапы анестезии

Характеристика дыхания

Заключение:

Врач анестезиолог-реаниматолог ______

Медицинская сестра-анестезист _______

Операционная бригада:

Врач-хирург ________________________

Врач-ассистент _____________________

Операционная сестра ________________

масса тела

А - Премедикация

Вв - Вводный наркоз

Т - Интубация

Пв - Поворот

Э - экстратубация

Д - Декураризация

Б - блокада

С - спонтанное

В - вспомогательное

П - принудительное

____

_____

рост __

____

оценка по шкале Апгар на 1/5 мин __

____

КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

"__" __________ 20__ г. отделение ________ N палаты ______

Ф.И.О. пациентки ____ возраст ____ N истории родов _____ гр. крови Rh _____

Диета __________ Вес ______ Рост ____

Диагноз основной __________________________________________________________

Диагноз сопутствующий _____________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

Операция __________________________________________________________________

СРЕДЫ	ИНФУЗИЯ			ГЕМО-ГИДРО БАЛАНС
Название	Объем	Кратность	Часы	ВВЕДЕНО		ВЫВЕДЕНО
				Парентерально _______ мл		Диурез __________ мл

				Энтерально __________ мл		По дренажам ______ мл.

				Итого _________ мл		Диарея, рвота ______ мл

						Кровопотеря ______ мл

						Итого __________ мл.
				СУТОЧНЫЙ БАЛАНС: _______________
				МАНИПУЛЯЦИИ	ПЕРИОДИЧНОСТЬ, ВРЕМЯ

				Профилактика пролежней
				Санация ТБД
				Промывание зонда
Аминокислоты				Ингаляции
				Клизма
				Уход за подключичным катетером
				ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ


				Подпись врача ______/_______	Подпись медицинской сестры ______/_______

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ)

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Дата	1	2	3	4
Дни (часы) пребывания
ЧД
Температура тела
ЧСС
АД
Кожные покровы
Отеки
Дыхательные нарушения
Сердце: 1. аритмии
2. тоны, шумы
Вегетативные реакции (рвота, диарея)
Живот (перестальтика кишечника)
Мочеиспускание
Состояние вен
Состояние матки
Выделения из половых путей
Состояние швов
Заключение (особые отметки)
Назначения:
1. Обследование
2. Консультации
3. Лечение: (см. лист назнач.)
4. в т.ч. - наркотические препараты
Подпись

ДНЕВНИК

ПРЕБЫВАНИЯ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПАЛАТЕ

1. Дата

Сутки после родов

(операции кесарева сечения)

у/в

У/в

у/в

ЧСС

t°

160

140

120

100

2. АД: 1 на прав./2 лев. руке

3. Мочеиспускание

4. Стул

5. Данные врачебного осмотра

1. жалобы

2. общее состояние

3. молочные железы

4. соски

5. лактация

6. Живот

7. Состояние швов на:

1. промежности

2. передней брюшной стенке

8. Лохии

9. Отеки

10. Геморроидальные узлы

11. Вены нижних конечностей

12. Лонное сочленение

13. Осложнения

14. Влагалищное исследование (по показаниям)

15. УЗИ органов малого таза

16. Назначения:

1. ОАК

2. ОАМ

3. бакт. исследование

17. Лечение:

1. утеротоники

2. антибиотики

3. физиотерапия

18. Хирургическое лечение

19. Состояние швов, заживление

20. Где находится ребенок

21. Свободное посещение родственников

Подпись врача ______________________ Подпись акушерки ____________________

КОНСУЛЬТАЦИИ

Ф.И.О.	Диагноз	Рекомендации
1. Терапевта
Дата
2. Хирурга
Дата
3. Врача - реаниматолога-анестезиолога
Дата
4. Физиотерапевта
Дата
5. Других специалистов
Дата

АНАЛИЗЫ

(место вклеивания)

ЭПИКРИЗ ВЫПИСНОЙ

1. Пребывание в стационаре с _____ по ______ в том числе в отделении

патологии беременности с __________ по ___________________

2. Экстрагенитальная патология:

1. сахарный диабет (O24-ч.);

2. недостаточность питания (O25);

3. анемия (O99.0-ч.);

4. болезни щитовидной железы (O99.2-ч.);

5. болезни системы кровообращения (O99.4-.);

6. пиелонефрит

7. другое: _______________

3. Акушерская патология при беременности:

1. отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, 010 - 016); (в т.ч. преэклампсия, эклампсия O11, O13, O14, O15);

2. угрожающий аборт (O20.0);

3. истмико-цервикальная недостаточность (O34.3);

4. плацентарные нарушения (O43),

5. кровотечение: (в связи с предлежанием плаценты O44.1; нарушением свертываемости крови O45.0; O67.0; преждевременной отслойкой плаценты O45.8, 9)

4. Особенности родов	5. Осложнения родов	6. Пособия и операции в родах
1. Самопроизвольные нормальные (O80)	1. Эклампсия (O15.1 - 2)	1. Эпизиотомия/рафия
2. Индуцированные	2. Нарушения родовой деятельности (O62)	2. Перинеотомия/рафия
3. Затрудненные (O64 - O66)	3. Осложнения при анестезии в родах и послеродовом периоде (O74, O78)	3. Разрыв промежности I - II ст. (O70.1)
4. Затяжные (O63)	4. Разрыв промежности III - IV ст. (O70.2 - 3)	4. Разрыв шейки матки (O71.3)
5. Стремительные (O62.3)	5. Разрыв матки (O71.0 - 1)	5. Ручное обследование СПМ
6. Многоплодные (O84 - O35)	6. Расхождение лонного сочленения (O71.6 - 4.)	6. Ручное отделение и выделение последа
7. Неправильное предлежание плода (O32)	7. Кровотечение в последовом и послеродовом периоде (O72.0 - 1)	7. Акушерские щипцы (O81.0 - 3)
8. Анатомически узкий таз (O33.01 - O33.04)	8. Септицемия в родах, послеродовой сепсис (O75.3; O85)	8. Вакуум-экстракция (O81.4)
9. Рубец на матке (O34.2)	9. в т.ч. после кесарева сечения (O85-ч.)	9. Кесарево сечение (O82)
10. Другое	10. Послеродовая инфекция половых и мочевых путей (O86.2, 3)	10. Гистерэктомия при кесаревом сечении (O82.2)
	11. Венозные осложнения (O87)	11. Плодоразрушающая операция (O83.4)
	12. Инфекции молочной железы (O91.1, 2 ч.)	12. Другое
	13. Другое

7. Исходы родов для матери и плода

1. Роды

нормальные

своевременные

преждевременные

запоздалые

2. Мать

выписана

переведена

на какой день после родов

3. Диагноз при переводе

4. Состояние при выписке/переводе

5. Смерть матери в родах

(день

час

минута

)

6. Заключение ВК

непредотвратима

предотвратима

условно предотвратима

7. Ребенок

1 - первый

2 - второй

1. пол (М Ж) 2. масса тела 3. длина тела

рожден: 1. живорожденным 2. мертворожденным

мертворожденный погиб: 1. антенатально 2. интранатально

6. Выписан/переведен (когда)

7. Переведен куда

8. Состояние ребенка при выписке/переводе

9. Смерть ребенка

день

час

мин

день

час

мин

10. Заключение ВК: смерть ребенка 1. непредотвратима 2. предотвратима 3. условно предотвратима

11. Назначены консультации ________________________________________________

12. Рекомендации по контрацепции __________________________________________

13. Выдан листок нетрудоспособности на время послеродового отпуска с ______

по ___ N ____

14. Ф.И.О, подпись лечащего врач __________________________________________

15. Ф.И.О, подпись зав. отделением ________________________________________

16. Листок нетрудоспособности, выписку и документы для женской консультации

получила _____ дата _________________________

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Число, месяц

День пребывания

Пульс

120

110

100

1. Выбыла: Выписка (1); Перевод (2); Смерть (3): во время беременности

(3.1); во время родов (3.2); после прерывания беременности (3.3).

2. Состояние при выписке, переводе ________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Выдан листок нетрудоспособности N _______ с ____ по ____________ ____ г.

4. Новорожденный (пол) ___ выписан (дата) __ ____ г. умер (дата) __ ____ г.

5. Переведен куда и когда _________________________________________________

6. Мертворожденный (подчеркнуть) _______ час ________ мин _________

Лечащий врач (подпись) _____________ Зав. отделением (подпись) ____________

Наименование медицинской организации

____________________________________

Учетная форма N 096/1у-20

Адрес ______________________________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

БЕРЕМЕННОЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ОТДЕЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ

БЕРЕМЕННОСТИ N ______

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата и время поступления в отделение ___________________________________

___________________________________________________________________________

3. Аллергические реакции __________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ОПБ

Дата время ________________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________

Совместно с _______________________________________________________________

Доставлена: самостоятельно, сантраспортом, переведена из __________________

Первобеременная/повторнобеременная

Первородящая/повторнородящая

Возраст: ______ лет