Приказ Минтруда России от 23.05.2022 N 313н Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 23 мая 2022 г. N 313н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии с абзацем пятым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506), приказываю:

1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы (далее - форма) согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования, за исключением положения пункта 2 формы в части проведения медико-социальной экспертизы дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий, который вступает в силу с 1 июня 2023 г.

3. Положения пунктов 5 и 6 формы в части использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" подлежат применению при наличии технической возможности использования указанной информационной системы, в том числе ее технической готовности к приему и передаче информации и документов, предусмотренных указанными пунктами.

Министр

А.О.КОТЯКОВ

Приложение

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 23 мая 2022 г. N 313н

(Форма)

	В
	(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление)
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	Статус заявителя
			(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель)

Заявление о проведении медико-социальной экспертизы

1. Прошу выдать

:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;

копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;

индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

провести медико-социальную экспертизу

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

с целью (нужное указать):

определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки.

Сведения об умершем:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)

(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)

;

(сведения о родственных связях с умершим)

выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________________________________________________

;

(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)

выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;

внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);

внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;

включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала;

┌─┐ │ │ обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в └─┘ городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (далее - бюро) ________________________________________ в целях изменения (полное наименование бюро) ________________________________________________________________ (указать цель)

┌─┐ │ │ обжалования решения главного бюро медико-социальной └─┘экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро) ________________________________________________ в целях изменения (полное наименование главного бюро) _________________________________________________________________; (указать цель)

иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать) _________________________________________________________________________.

2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:

с личным присутствием (очно); необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:

сурдопереводу

тифлосурдопереводу

без личного присутствия (заочно);

дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро, главного бюро).

3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Гражданство

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

Контактный номер телефона (при наличии): домашний

мобильный

Адрес электронной почты (при наличии)

4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя

Дата рождения

(число, месяц, год)

Гражданство

(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)

Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) __________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии): домашний

мобильный

Адрес электронной почты (при наличии)

5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы:

вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы;

направить почтовым отправлением по адресу

;

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении заявления через Единый портал).

6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить):

по телефону, включая сотовую связь;

СМС - информирование;

посредством почтовых отправлений;

по электронной почте;

личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал).

7. Перечень документов, приложенных к заявлению:

1.

2.

3.

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного (уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1>, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.

Дата (день, месяц, год)		(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159.