Приказ Минтранса России от 09.07.2012 N 203 (ред. от 08.02.2018) Об утверждении Порядка проведения экзамена и выдачи свидетельств о профессиональной подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 9 июля 2012 г. N 203

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВ

О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ КОНСУЛЬТАНТОВ ПО ВОПРОСАМ

БЕЗОПАСНОСТИ ПЕРЕВОЗКИ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ

В соответствии с пунктом 5.2.10(1).2 Положения о Министерстве транспорта Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 395 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3342; 2006, N 15, ст. 1612, N 24, ст. 2601, N 52, ст. 5587; 2008, N 8, ст. 740, N 11, ст. 1029, N 17, ст. 1883, N 18, ст. 2060, N 22, ст. 2576, N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378, N 4, ст. 506, N 6, ст. 738, N 13, ст. 1558, N 18, ст. 2249, N 32, ст. 4046, N 33, ст. 4088, N 36, ст. 4361, N 51, ст. 6332; 2010, N 6, ст. 650, ст. 652, N 11, ст. 1222, N 12, ст. 1348, N 13, ст. 1502, N 15, ст. 1805, N 25, ст. 3172, N 26, ст. 3350, N 31, ст. 4251; 2011, N 14, ст. 1935, N 26, ст. 3801, ст. 3804, N 32, ст. 4832, N 38, ст. 5389, ст. 46, ст. 6526, N 47, ст. 6660, N 48, ст. 6922; 2012, N 6, ст. 686, N 14, ст. 1630, N 19, ст. 2439), приказываю:

Утвердить прилагаемый Порядок проведения экзамена и выдачи свидетельств о профессиональной подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом.

Министр

М.Ю.СОКОЛОВ

Утвержден

приказом Минтранса России

от 9 июля 2012 г. N 203

ПОРЯДОК

ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВ

О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ КОНСУЛЬТАНТОВ ПО ВОПРОСАМ

БЕЗОПАСНОСТИ ПЕРЕВОЗКИ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ

I. Общие положения

1. Порядок проведения экзамена и выдачи свидетельств о профессиональной подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом (далее - Порядок) подготовлен в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 395 "Об утверждении Положения о Министерстве транспорта Российской Федерации" <1> и от 30 июля 2004 г. N 398 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере транспорта" <2>.

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3342; 2006, N 15, ст. 1612, N 24, ст. 2601, N 52 (ч. III), ст. 5587; 2008, N 8, ст. 740, N 11 (ч. I), ст. 1029, N 17, ст. 1883, N 18, ст. 2060, N 22, ст. 2576, N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378, N 4, ст. 506, N 6, ст. 738, N 13, ст. 1558, N 18 (ч. II), ст. 2249, N 32, ст. 4046, N 33, ст. 4088, N 36, ст. 4361, N 51, ст. 6332; 2010, N 6, ст. 650, ст. 652, N 11, ст. 1222, N 12, ст. 1348, N 13, ст. 1502, N 15, ст. 1805, N 25, ст. 3172, N 26, ст. 3350, N 31, ст. 4251; 2011, N 14, ст. 1935, N 26, ст. 3801, ст. 3804, N 32, ст. 4832, N 38, ст. 5389, N 46, ст. 6526, N 47, ст. 6660, N 48, ст. 6922; 2012, N 6, ст. 686, N 14, ст. 1630, N 19, ст. 2439.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3345; 2006, N 15, ст. 1612, N 41, ст. 4256, N 52, ст. 5587, 6472; 2008, N 26, ст. 3063, N 31, ст. 3743, N 46, ст. 5337, ст. 5349; 2009, N 6, ст. 738, N 13, ст. 1558, N 18 (ч. II), ст. 2249, N 30, ст. 3823, N 33, ст. 4081, N 36, ст. 4361, N 51, ст. 6332; 2010, N 25, ст. 3170, N 26, ст. 3350; 2011, N 10, ст. 1381, N 14, ст. 1935, N 22, ст. 3187, N 26, ст. 3804, N 38, ст. 5389.

2. Настоящий Порядок устанавливает правила организации и проведения экзамена для получения свидетельств о профессиональной подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом (далее - консультанты), а также оформления, выдачи и получения свидетельств о профессиональной подготовке консультантов в соответствии с разделом 1.8.3 "Консультант по вопросам безопасности" приложения А к Европейскому соглашению о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (далее - ДОПОГ) <3>.

--------------------------------

<3> Постановление Правительства Российской Федерации от 3 февраля 1994 г. N 76 "О присоединении Российской Федерации к Европейскому соглашению о международной дорожной перевозке опасных грузов" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1994, N 7, ст. 508).

3. Экзамен для получения свидетельств о профессиональной подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом (далее - экзамен) организуется с целью проверки и оценки качества знаний кандидата в консультанты и умения применять их при решении практических задач, степени развития творческого мышления, уровня владения практическими навыками в объеме функциональных обязанностей по должности консультанта.

II. Правила организации и проведения экзамена

для получения свидетельства о профессиональной подготовке

консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных

грузов автомобильным транспортом

4. Для получения свидетельства о профессиональной подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом кандидат в консультанты должен пройти обучение по одной из программ, утвержденных приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 23 июня 2016 г. N 175 "Об утверждении Типовой дополнительной профессиональной программы повышения квалификации консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом в области международных автомобильных перевозок и Типовой дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки консультантов по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом в области международных автомобильных перевозок" (зарегистрирован Минюстом России 25 августа 2016 г., регистрационный N 43387) (далее - программа подготовки консультантов по вопросам безопасности перевозок опасных грузов) и успешно сдать экзамен.

5. Обучение по программе подготовки консультантов по вопросам безопасности перевозок опасных грузов осуществляется организациями, осуществляющими образовательную деятельность, реализующими дополнительные профессиональные программы (программы повышения квалификации, программы профессиональной переподготовки) <4> (далее - образовательная организация).

--------------------------------

<4> Статьи 2 и 76 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53 ст. 7598; 2013, N 19 ст. 2326, N 23 ст. 2878, N 27 ст. 3462, N 30 ст. 4036, N 48 ст. 6165; 2014, N 6 ст. 562, ст. 566, N 19 ст. 2289, N 22 ст. 2769, N 23 ст. 2930, N 26 ст. 3388, N 30 ст. 4217, ст. 4257, 4263; 2015, N 1 ст. 42, 53, 72, N 14 ст. 2008, N 18 ст. 2625, N 27 ст. 3951, 3989, N 29 ст. 4339, 4364, N 51 ст. 7241; 2016, N 1, ст. 8, 9, 24, 72, 78, N 10 ст. 1320, N 23 ст. 3289, 3290, N 27 ст. 4160, 4219, 4223, 4238, 4239, 4245, 4246, 4292, N 52 ст. 7504; 2017, N 18 ст. 2670, N 31 ст. 4765, N 50 ст. 7563).

6. Основная цель подготовки заключается в предоставлении кандидату в консультанты знаний о требованиях, предъявляемых к консультантам в соответствии с разделом 1.8.3 ДОПОГ, а также в нормативных правовых актах, регламентирующих перевозку опасных грузов автомобильным транспортом.

7. Для согласования даты и времени проведения экзамена образовательная организация не менее чем за пять рабочих дней до окончания соответствующего курса подготовки извещает экзаменационную комиссию для проверки и оценки знаний кандидата в консультанты по вопросам безопасности перевозок опасных грузов автомобильным транспортом (далее - экзаменационная комиссия) о количестве экзаменуемых, а также готовит и направляет в экзаменационную комиссию список кандидатов в консультанты, представляемых на сдачу экзамена, экзаменационный лист согласно образцу (приложение N 1 к настоящему Порядку) на каждого кандидата в консультанты с указанием следующих сведений:

фамилия, имя, отчество;

год рождения;

сведения об образовании;

должность и название организации.

Экзаменационная комиссия создается распоряжением Министерства транспорта Российской Федерации. Экзаменационная комиссия готовит письменные задания для проведения экзамена, доводит до сведения кандидатов в консультанты порядок проведения экзамена, проводит экзамен и подводит его результаты, рассматривает результаты экзамена и доводит до сведения экзаменуемых лиц его результаты.

8. Экзамен включает в себя выполнение письменного задания, состоящего из двух частей, и устный опрос. Экзамен проводится в соответствии с требованиями, предусмотренными подразделом 1.8.3.12 ДОПОГ.

9. Письменные задания готовятся и утверждаются экзаменационной комиссией.

10. Экзамен считается сданным, если кандидат правильно ответил не менее чем на семьдесят пять процентов заданных вопросов, а также не допустил ошибок при выполнении практического задания.

11. По результатам проведенного экзамена экзаменационная комиссия оформляет протокол заседания экзаменационной комиссии согласно образцу (приложение N 2 к настоящему Порядку), а также на каждого кандидата в консультанты заполняется экзаменационный лист с указанием следующих сведений:

дополнительные вопросы, задаваемые экзаменуемому;

замечания и предложения, высказанные членами экзаменационной комиссии;

результат экзамена.

12. Кандидат в консультанты, не сдавший экзамен, может в течение двух месяцев со дня его проведения повторно сдать экзамен.

13. Для повторной сдачи экзамена кандидат в консультанты подает в экзаменационную комиссию заявление о повторной сдаче экзамена.

Дата и время проведения повторного экзамена определяется и сообщается кандидату в консультанты экзаменационной комиссией.

III. Правила выдачи свидетельств о профессиональной

подготовке консультантов по вопросам безопасности перевозки

опасных грузов автомобильным транспортом

14. По результатам успешной сдачи кандидатом экзамена территориальным органом Ространснадзора выдается свидетельство о профессиональной подготовке консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов (далее - свидетельство), которое должно соответствовать образцу, указанному в пункте 1.8.3.18 ДОПОГ.

Бланки свидетельств изготавливаются типографским способом со специальной защитой от подделки и относятся к защищенной полиграфической продукции уровня "В" согласно требованиям, установленным приказом Минфина России от 7 февраля 2003 г. N 14н "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2002 г. N 817" (зарегистрирован Минюстом России 17 марта 2003 г., регистрационный N 4271)", с изменениями, внесенными приказом Минфина России от 11 июля 2005 г. N 90н (зарегистрирован Минюстом России 2 августа 2005 г., регистрационный N 6860).

Кандидат, успешно сдавший экзамен, обращается в территориальный орган Ространснадзора для получения свидетельства. Свидетельство оформляется на русском и английском языках, подписывается руководителем территориального органа Ространснадзора, заверяется печатью территориального органа Ространснадзора и выдается в течение трех рабочих дней с даты принятия заявления о получении свидетельства (рекомендуемый образец приведен в приложении N 3 к настоящему Порядку), и подтверждения факта уплаты государственной пошлины в соответствии с подпунктом 72 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации <5>.

--------------------------------

<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340, 3341; 2001, N 1 (ч. II), ст. 18; N 23, ст. 2289, N 33 (ч. I), ст. 3413, 3421, 3429, N 49, ст. 4554, 4564; N 53 (ч. I), ст. 5015, 5023; 2002, N 1 (ч. I), ст. 4, N 22, ст. 2026, N 30, ст. 3021, 3027, 3033, N 52 (ч. I), ст. 5132, 5138; 2003, N 1, ст. 2, 5, 6, 8, 11, N 19, ст. 1749, N 21, ст. 1958, N 22, ст. 2066, N 23, ст. 2174, N 24, ст. 2432, N 26, ст. 2567, N 27 (ч. I), ст. 2700, N 28, ст. 2874, 2879, 2886, N 46 (ч. I), ст. 4435, 4443, 4444, N 50, ст. 4849, N 52 (ч. I), ст. 5030, 5038; 2004, N 15, ст. 1342, N 27, ст. 2711, 2713, 2715, N 30, ст. 3083, 3084, 3088, N 31, ст. 3219, 3220, 3222, 3231, N 34, ст. 3517, 3518, 3520, 3522, 3523, 3524, 3525, 3527; N 35, ст. 3607, N 41, ст. 3994, N 45, ст. 4377, N 49, ст. 4840; 2005, N 1 (ч. I), ст. 9, 29, 30, 31, 34, 38, N 21, ст. 1918, N 23, ст. 2201, N 24, ст. 2312, N 25, ст. 2427, 2428, 2429, N 27, ст. 2707, 2710, 2713, 2717; N 30 (ч. I), ст. 3101, 3104, 3112, 3117, 3118, N 30 (ч. II), ст. 3128, 3129, 3130; N 43, ст. 4350, N 50, ст. 5246, ст. 5249, N 52 (ч. I), ст. 5581; 2006, N 1, ст. 12, 16, N 3, ст. 280, N 10, ст. 1065, N 12, ст. 1233, N 23, ст. 2380, 2382, N 27, ст. 2881, N 30, ст. 3295, N 31 (ч. I), ст. 3433, 3436, 3443, 3450, 3452, N 43, ст. 4412, N 45, ст. 4627, 4628, 4629, 4630, 4738; N 47, ст. 4819, N 50, ст. 5279, 5286, N 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. I), ст. 7, 20, 31, 39, N 13, ст. 1465, N 21, ст. 2461, 2462, 2463, N 22, ст. 2563, 2564, N 23, ст. 2691; N 31, ст. 3991, 3995, 4013, N 45, ст. 5416, 5417, 5432, N 46, ст. 5553, 5554, 5557, N 49, ст. 6045, 6046, 6071, N 50, ст. 6237, 6245, 6246; 2008, N 18, ст. 1942, N 26, ст. 3022, N 27, ст. 3126, N 30 (ч. I), ст. 3577, 3591, 3598, 3611, 3614, N 30 (ч. II), ст. 3616, N 31, ст. 3995, N 42, ст. 4697, N 48, ст. 5500, 5503, 5504, 5519; N 49, ст. 5723, 5749, N 52, ст. 6218, 6219, 6227, 6236, 6237; 2009, N 1, ст. 13, 19, 21, 22, 31, N 11, ст. 1265, N 18 (ч. I), ст. 2147, N 23, ст. 2772, 2775, N 26, ст. 3123, N 27, ст. 3383, N 29, ст. 3582, 3598, 3602, 3625, 3638, 3639, 3641, 3642, N 30, ст. 3735, 3739, N 39, ст. 4534, N 44, ст. 5171, N 45, ст. 5271, N 48, ст. 5711, 5725, 5726, 5731, 5732, 5733, 5734, 5737, N 51, ст. 6153, 6155, N 52 (ч. I), ст. 6444, 6450, 6455; 2010, N 1, ст. 128, N 15, ст. 1737, 1746, N 18, ст. 2145, N 19, ст. 2291, N 21, ст. 2524, N 23, ст. 2797, N 25, ст. 3070, N 28, 3553, N 31, ст. 4176, 4186, 4198, N 32, ст. 4298; N 40, ст. 4969, N 45, ст. 5750, 5756, N 46, ст. 5918, N 47, ст. 6034, N 48, ст. 6247, 6248, 6249, 6250, 6251, N 49, ст. 6409; 2011, N 1, ст. 7, 9, 21, 37, N 11, ст. 1492, 1494, N 17, ст. 2311, 2318; N 23, ст. 3262, ст. 3265, N 24, ст. 3357, N 26, ст. 3652, N 27, ст. 3881, N 29, ст. 4291, N 30 (ч. I), ст. 4563, 4566, 4575, 4583, 4587, 4593, 4596, 4597, 4606, N 45, ст. 6335, N 47, ст. 6608, 6609, 6610, 6611, N 48, ст. 6729, 6731, N 49 (ч. I), ст. 7014, 7015, 7016, 7017, 7037, 7043, N 49 (ч. V), ст. 7061, 7063, N 50, ст. 7347, 7359; 2012, N 10, ст. 1164, N 14, ст. 1545, N 18, ст. 2128, N 19, ст. 2281, N 24, ст. 3066, N 25, ст. 3268; N 26, ст. 3447, N 27, ст. 3587, 3588, N 29, ст. 3980, N 31, ст. 4319, 4322, 4334, N 41, ст. 5526, 5527, N 49, ст. 6747, 6748, 6749, 6750, 6751, N 50 (ч. V), ст. 6958, 6968, N 53 (ч. I), ст. 7578, 7584, 7596, 7603, 7604, 7607, 7619; 2013, N 1, ст. 77, N 9, ст. 874, N 14, ст. 1647, N 19, ст. 2321, N 23, ст. 2866, 2888, 2889, N 26, ст. 3207, N 27, ст. 3444, N 30 (ч. I), ст. 4031, 4045, 4046, 4047, 4048, 4049, 4081, 4084, N 40 (ч. III), ст. 5033, 5037, 5038, 5039, N 44, ст. 5640, 5645, 5646, N 48, ст. 6165, N 49 (ч. I), ст. 6335, N 52 (ч. I), ст. 6981, 6985; 2014, N 8, ст. 737, N 14, ст. 1544, N 16, ст. 1835, 1838; официальный интернет-портал правовой информации (http://www.pravo.gov.ru), 5 мая 2014 г., N 0001201405050067, N 0001201405050070, N 19, ст. 2313, 2314, 2321, N 23, ст. 2930, 2936, 2938, N 26, ст. 3372, 3373, 3393, 3404, N 30, ст. 4220, 4222, 4239, 4240, 4245, N 40, ст. 5315, 5316, N 43, ст. 5796, 5799, N 45, ст. 6157, 6159, N 48, ст. 6647, 6648, 6649, 6650, 6657, 6660, 6661, 6662, 6663, 2015, N 1, ст. 5, 13, 15, 16, 17, 18, 30, 31, 32, 33, N 10, ст. 1393, 1402, N 14, ст. 2023, 2024, 2025, N 18, ст. 2613, 2615, 2616, N 24, ст. 3373, 3377, N 27, ст. 3948, 3968, 3969, N 29, ст. 4340, 4358, N 41, ст. 5632, N 48, ст. 6683, 6684, 6685, 6686, 6687, 6688, 6689, 6691, 6692, 6693, 6694, 2016, N 1, ст. 6, 16, 17, 18, N 6, ст. 763, N 7, ст. 907, 913, 920, N 9, ст. 1169, N 10, ст. 1322, N 11, ст. 1480, 1489, N 14, ст. 1902, N 15, ст. 2059, 2061, 2063, 2064, N 17, ст. 2479, N 18, ст. 2504, N 22, ст. 3092, 3098, N 23, ст. 3298, 3302, N 26, ст. 3856, 3885, N 27, ст. 4158, 4161, 4175, 4176, 4177, 4178, 4179, 4180, 4181, 4182, 4184, N 49, ст. 6841, 6842, 6843, 6844, 6845, 6846, 6847, 6848, 6849, 6850, 6851, N 52, ст. 7497, 2017, N 1, ст. 4, 5, 16, N 11, ст. 1534, N 15, ст. 2131, 2132, 2133, N 25, ст. 3590, N 27, ст. 3942, N 30, ст. 4441, 4446, 4448, 4449, N 31, ст. 4802, ст. 4803, N 40, ст. 5753, N 45, ст. 6577, 6578, 6579, N 47, ст. 6842, N 49, ст. 7305, 7306, 7307, 7311, 7313, 7314, 7316, 7318, 7320, 7321, 7322, 7323, 7324, 7325, 7326, 7333.

15. Срок действия свидетельства составляет пять лет. Срок действия свидетельства продлевается с даты его истечения каждый раз на пять лет, если его владелец в течение года, предшествовавшего дате истечения срока действия его свидетельства, успешно сдал экзамен.

16. Продление срока действия свидетельства осуществляется в порядке, установленном для его получения.

Приложение N 1

к Порядку проведения экзамена и выдачи

свидетельств о профессиональной подготовке

консультантов по вопросам безопасности

перевозки опасных грузов

автомобильным транспортом (п. 7)

Образец

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Год рождения _______________________________________________________

3. Сведения об образовании ____________________________________________

4. Должность и название организации ___________________________________

5. Дополнительные вопросы, заданные экзаменуемому

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Замечания и предложения, высказанные членами экзаменационной

комиссии ______________________________________________________________

7. Результат экзамена _________________________________________________

_______________________________________________________________________

Председатель комиссии _________________

(подпись)

Члены комиссии _________________

(подпись)

_________________

(подпись)

Приложение N 2

к Порядку проведения экзамена и выдачи

свидетельств о профессиональной подготовке

консультантов по вопросам безопасности

перевозки опасных грузов

автомобильным транспортом (п. 12)

Образец

ПРОТОКОЛ

заседания экзаменационной комиссии N ____

для проверки и оценки качества знаний кандидатов

в консультанты по вопросам безопасности перевозок

опасных грузов автомобильным транспортом

"__" __________ ____ г.

Экзаменационная комиссия, назначенная приказом N ____ от "__" _____________

____ г. в составе:

Председатель комиссии _____________________________________________________

Члены комиссии ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

По результатам проверки и оценки качества знаний следующих слушателей:

N п/п	Ф.И.О.	Результат экзамена

установила, что кандидаты, получившие положительное решение экзаменационной

комиссии, обладают теоретическими знаниями и практическим опытом,

необходимыми для деятельности в качестве консультантов по вопросам

безопасности перевозок опасных грузов автомобильным транспортом в

соответствии с положениями Европейского соглашения о международной дорожной

перевозке опасных грузов (ДОПОГ).

Председатель комиссии

Члены комиссии

Приложение N 3

к Порядку проведения экзамена и выдачи

свидетельств о профессиональной подготовке

консультантов по вопросам безопасности

перевозки опасных грузов

автомобильным транспортом (п. 14)

Рекомендуемый образец

В ____________________________________

(указать управление Ространснадзора)

Регистрационный номер

(оформляется управлением Ространснадзора)

Дата регистрации

(оформляется управлением Ространснадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне свидетельство о профессиональной подготовке

консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов.

Фамилия _______________________________________________________________

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского

и латинского алфавита)

Имя ___________________________________________________________________

(заполняется в именительном падеже печатными буквами русского и

латинского алфавита)

Отчество ______________________________________________________________

(заполняется в именительном падеже печатными буквами)

Дата рождения: число ___________ месяц _____________ год ______________

Место рождения: _______________________________________________________

(заполняется в именительном падеже печатными буквами

русского и латинского алфавита)

Документ, удостоверяющий личность: ___ N ___ серия ____ дата выдачи ___

Кем выдан: ____________________________________________________________

Адрес места жительства: населенный пункт _____________ улица __________

дом _______ квартира ________

Телефон: ______________________________________________________________

Должность _____________________________________________________________

Дата сданного экзамена " " _________ 20 г.

Настоящим заявлением даю согласие на обработку моих персональных данных

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон,

личная подпись, электронная подпись).

" " ________ 20 г. _________________/______________________________/

(подпись) (фамилия, инициалы)