Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615 (ред. от 12.09.2018) Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации
МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 14 октября 2015 г. N 615
ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115; 2018, N 18, ст. 2639), приказываю:
форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);
форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);
форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);
форму "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);
форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);
форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);
форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);
форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).
Российской Федерации
генерал армии
С.ШОЙГУ
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
заседания военно-врачебной комиссии
по очному медицинскому освидетельствованию
от "__" ___________ 20__ г. N ____
___________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,
___________________________________________________________________________
воинской части, военной профессиональной образовательной организации,
___________________________________________________________________________
военной образовательной организации высшего образования, клинический
профиль военно-врачебной комиссии)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование | Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания | ||||
Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии: ___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии ___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
военно-врачебной комиссии
N ____
"__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ____________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ____________________________________________________
6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
___________________________________________________________________________
(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных
___________________________________________________________________________
образований), день, месяц, год)
7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
___________________________________________________________________________
контракт о прохождении военной службы)
8. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная
связь увечья, заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Заключение военно-врачебной комиссии:
на основании статьи _________ пункта статьи __________ графы __________
расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных
категорий граждан <**> ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
военно-врачебной комиссии
N ____
"__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ____________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ____________________________________________________
6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
N ____
"__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ____________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ____________________________________________________
6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
___________________________________________________________________________
(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных
___________________________________________________________________________
образований), день, месяц, год)
7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
___________________________________________________________________________
контракт о прохождении военной службы)
8. Жалобы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Анамнез: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении: ______________________________
(указать
___________________________________________________________________________
военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
___________________________________________________________________________
время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Результаты диагностических исследований: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная
связь увечья, заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Заключение военно-врачебной комиссии:
на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________
расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных
категорий граждан <**> ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
для фотокарточки
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований))
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Аллергологический анамнез: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты медицинского обследования:
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека | ||
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования |
7. Результаты медицинского освидетельствования:
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии | Предварительное медицинское освидетельствование "__" _________ 20__ г. | Окончательное медицинское освидетельствование "__" ____________ 20__ г. |
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению) | пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П. | пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П. |
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
для фотокарточки
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований))
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в военную профессиональную образовательную организацию
(военную образовательную организацию высшего образования)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
(для военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства ___________________________________________________
(для военнослужащего, кроме того,
___________________________________________________________________________
указать адрес и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Аллергологический анамнез: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты медицинского обследования и медицинского
освидетельствования:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________
графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________
графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
медицинского освидетельствования гражданина,
пребывающего в запасе
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Воинское звание ____________________________________________________
3. Военно-учетная специальность _______________________________________
___________________________________________________________________________
4. Результаты медицинского обследования:
Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма | |||
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования |
5. Результаты медицинского освидетельствования:
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии | ||
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности | пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П. | пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П. |
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
военно-медицинской организации
о состоянии здоровья гражданина,
выезжающего в иностранное государство
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ____________________________________________________
4. Войсковая часть ____________________________________________________
5. Жалобы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Краткий анамнез: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Результаты диагностических исследований: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Заключение врачей-специалистов: ___________________________________
врач-хирург: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-терапевт: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-невролог: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-психиатр: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-офтальмолог: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-оториноларинголог: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-дерматовенеролог: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-стоматолог: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-акушер-гинеколог: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
врачи других специальностей: __________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Диагноз: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
(указать
___________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"__" ______________ 20__ г.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
заседания военно-врачебной комиссии
по заочному медицинскому освидетельствованию
(определению причинной связи увечья, заболевания
с прохождением военной службы)
от "__" __________ 20__ г. N ____
1. Военно-врачебной комиссией _________________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
военно-медицинской организации)
рассмотрено _______________________________________________________________
(указать номер и дата обращения,
___________________________________________________________________________
от кого поступило, по какому вопросу)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с
указанием их даты и номера):
а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет,
красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской
обязанности, боевая характеристика, копии наградного листа к ордену
(медали), аттестации): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) пенсионное дело N __________________________________________________
(указать орган, осуществляющий
___________________________________________________________________________
пенсионное обеспечение)
в) личное дело N ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии,
заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________
(указать номер, число,
___________________________________________________________________________
месяц, год составления документа, наименование
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________
(месяц, год) (месяц, год)
е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных
больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов
исследования): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ж) справка архива _____________________________________________________
(указать наименование архива,
___________________________________________________________________________
номер и дата справки)
з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________
(указать наименование
___________________________________________________________________________
учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
___________________________________________________________________________
номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)
и) сведения, необходимые для проведения медицинского
освидетельствования, и документы, отражающие обстоятельства получения
увечья, заболевания: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
б) дата рождения ______________________________________________________
(день, месяц, год)
в) воинское звание ____________________________________________________
г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской
Федерации: ________________________________________________________________
(указать день, месяц, год поступления
___________________________________________________________________________
на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,
___________________________________________________________________________
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,
___________________________________________________________________________
со ссылкой на подтверждающие документы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата и основание увольнения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"За" - __________________ человек (____________________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы
_________________________________________________________________________);
имени и отчества проголосовавших)
"Против" - _________________ человек (_________________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы
_________________________________________________________________________).
имени и отчества проголосовавших)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________
__________________________________________________ прилагается к протоколу.
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии:
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес, дату, исходящий номер)
--------------------------------
<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
медицинского освидетельствования
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты диагностических исследований: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании статьи ______ пункта статьи _____ графы _____ расписания
болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий
граждан <**>) _____________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, годность
___________________________________________________________________________
к службе по военно-учетной специальности)
___________________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
"__" _____________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
медицинской организации
о состоянии здоровья гражданина
N ____/____
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара (военного комиссара
муниципального образования (муниципальных образований)) ___________________
(наименование
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации, военного комиссариата муниципального
___________________________________________________________________________
образования (муниципальных образований))
от "__" _______________ 20__ г. N ________ на медицинском обследовании
в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты диагностических исследований: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (главный врач, заведующий)
медицинской организации
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделением
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший медицинское обследование
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФЗ о страховых пенсиях
ФЗ о пожарной безопасности
ФЗ об ОСАГО
ФЗ об образовании
ФЗ о государственной гражданской службе
ФЗ о государственном оборонном заказе
О защите прав потребителей
ФЗ о противодействии коррупции
ФЗ о рекламе
ФЗ об охране окружающей среды
ФЗ о полиции
ФЗ о бухгалтерском учете
ФЗ о защите конкуренции
ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности
ФЗ об ООО
ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц
ФЗ о прокуратуре
ФЗ о несостоятельности (банкротстве)
ФЗ о персональных данных
ФЗ о госзакупках
ФЗ об исполнительном производстве
ФЗ о воинской службе
ФЗ о банках и банковской деятельности
Уменьшение неустойки
Проценты по денежному обязательству
Ответственность за неисполнение денежного обязательства
Уклонение от исполнения административного наказания
Расторжение трудового договора по инициативе работодателя
Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам
Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения
Особенности правового положения казенных учреждений
Общие основания прекращения трудового договора
Порядок рассмотрения сообщения о преступлении
Судебный порядок рассмотрения жалоб
Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела
Документы, прилагаемые к исковому заявлению
Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение
Форма и содержание искового заявления