Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615 (ред. от 12.09.2018) Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации
МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 14 октября 2015 г. N 615
ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115; 2018, N 18, ст. 2639), приказываю:
форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);
форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);
форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);
форму "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);
форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);
форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);
форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);
форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).
Российской Федерации
генерал армии
С.ШОЙГУ
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
ПРОТОКОЛ заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию от "__" ___________ 20__ г. N ____ ___________________________________________________________________________ (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, ___________________________________________________________________________ воинской части, военной профессиональной образовательной организации, ___________________________________________________________________________ военной образовательной организации высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование | Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания | ||||
Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Члены военно-врачебной комиссии: ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ___________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Угловой штамп военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования СПРАВКА военно-врачебной комиссии N ____ "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________ ___________________________________________________________________________ (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, ___________________________________________________________________________ соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной ___________________________________________________________________________ организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________ (указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован: 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах (день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________ (месяц, год) 3. Воинское звание ____________________________________________________ 4. Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Войсковая часть ____________________________________________________ 6. Направлен для прохождения военной службы по призыву: ___________________________________________________________________________ (указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных ___________________________________________________________________________ образований), день, месяц, год) 7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________ ___________________________________________________________________________ (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен ___________________________________________________________________________ контракт о прохождении военной службы) 8. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Заключение военно-врачебной комиссии: на основании статьи _________ пункта статьи __________ графы __________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Угловой штамп военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования ЗАКЛЮЧЕНИЕ военно-врачебной комиссии N ____ "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________ ___________________________________________________________________________ (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, ___________________________________________________________________________ соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной ___________________________________________________________________________ организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________ (указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован: 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах (день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________ (месяц, год) 3. Воинское звание ____________________________________________________ 4. Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Войсковая часть ____________________________________________________ 6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Угловой штамп военно-медицинской (медицинской) организации, соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ____ "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________ ___________________________________________________________________________ (наименование военно-медицинской (медицинской) организации, ___________________________________________________________________________ соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной ___________________________________________________________________________ организации, военной образовательной организации высшего образования) по направлению ____________________________________________________________ (указать должностное лицо, дату, номер документа) ________________________________________________________ освидетельствован: 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах (день, месяц, год) Российской Федерации с ____________________________________________________ (месяц, год) 3. Воинское звание ____________________________________________________ 4. Занимаемая воинская должность _____________________________________, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Войсковая часть ____________________________________________________ 6. Направлен для прохождения военной службы по призыву: ___________________________________________________________________________ (указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных ___________________________________________________________________________ образований), день, месяц, год) 7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________ ___________________________________________________________________________ (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен ___________________________________________________________________________ контракт о прохождении военной службы) 8. Жалобы: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Анамнез: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Находился на обследовании и лечении: ______________________________ (указать ___________________________________________________________________________ военно-медицинские организации, иные медицинские организации, ___________________________________________________________________________ время пребывания в них) 11. Данные объективного исследования: _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Результаты диагностических исследований: __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Заключение военно-врачебной комиссии: на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________ ___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Место для фотокарточки (печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)) КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Место жительства ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Аллергологический анамнез: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Результаты медицинского обследования:
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека | ||
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования |
7. Результаты медицинского освидетельствования:
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии | Предварительное медицинское освидетельствование "__" _________ 20__ г. | Окончательное медицинское освидетельствование "__" ____________ 20__ г. |
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению) | На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П. | На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П. |
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Место для фотокарточки (печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)) КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования) 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________ ___________________________________________________________________________ (для военнослужащего указать воинское звание) 2. Место жительства ___________________________________________________ (для военнослужащего, кроме того, ___________________________________________________________________________ указать адрес и условное наименование воинской части) 3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Аллергологический анамнез: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:
7. Заключение: а) при предварительном медицинском освидетельствовании ___________________________________________________________________________ (указать наименование военно-врачебной комиссии) "__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П. б) при окончательном медицинском освидетельствовании ___________________________________________________________________________ (указать наименование военно-врачебной комиссии) "__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П.
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
КАРТА медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Воинское звание ____________________________________________________ 3. Военно-учетная специальность _______________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Результаты медицинского обследования:
Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма | |||
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования |
5. Результаты медицинского освидетельствования:
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии | ||
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности | На основании статьи _________ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П. | На основании статьи _________ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> ________________ _____________________________ Председатель военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии ____________________ (подпись, _____________________________ инициал имени, фамилия) М.П. |
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Угловой штамп военно-медицинской организации СПРАВКА о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения ______________________________________________________ (день, месяц, год) 3. Воинское звание ____________________________________________________ 4. Войсковая часть ____________________________________________________ 5. Жалобы: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Краткий анамнез: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Перенесенные заболевания: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Результаты диагностических исследований: ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Заключение врачей-специалистов: ___________________________________ врач-хирург: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-терапевт: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-невролог: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-психиатр: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-офтальмолог: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-оториноларинголог: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-дерматовенеролог: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-стоматолог: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врач-акушер-гинеколог: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врачи других специальностей: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Диагноз: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________ (указать ___________________________________________________________________________ наименование военно-врачебной комиссии) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П. "__" ______________ 20__ г. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
ПРОТОКОЛ заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы) от "__" __________ 20__ г. N ____ 1. Военно-врачебной комиссией _________________________________________ (наименование ___________________________________________________________________________ военно-медицинской организации) рассмотрено _______________________________________________________________ (указать номер и дата обращения, ___________________________________________________________________________ от кого поступило, по какому вопросу) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты и номера): а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской обязанности, боевая характеристика, копии наградного листа к ордену (медали), аттестации): ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) пенсионное дело N __________________________________________________ (указать орган, осуществляющий ___________________________________________________________________________ пенсионное обеспечение) в) личное дело N ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии, заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________ (указать номер, число, ___________________________________________________________________________ месяц, год составления документа, наименование ___________________________________________________________________________ военно-врачебной комиссии) д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________ (месяц, год) (месяц, год) е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования): ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ж) справка архива _____________________________________________________ (указать наименование архива, ___________________________________________________________________________ номер и дата справки) з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________ (указать наименование ___________________________________________________________________________ учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу, ___________________________________________________________________________ номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы) и) сведения, необходимые для проведения медицинского освидетельствования, и документы, отражающие обстоятельства получения увечья, заболевания: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Установлено: а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) дата рождения ______________________________________________________ (день, месяц, год) в) воинское звание ____________________________________________________ г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации: ________________________________________________________________ (указать день, месяц, год поступления ___________________________________________________________________________ на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях, ___________________________________________________________________________ предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>, ___________________________________________________________________________ со ссылкой на подтверждающие документы) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Дата и основание увольнения: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: "За" - __________________ человек (____________________________________ (количество) (указать фамилии, инициалы _________________________________________________________________________); имени и отчества проголосовавших) "Против" - _________________ человек (_________________________________ (количество) (указать фамилии, инициалы _________________________________________________________________________). имени и отчества проголосовавших) Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________ __________________________________________________ прилагается к протоколу. (указать фамилии, инициалы имени и отчества) Председатель военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Члены военно-врачебной комиссии: _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь военно-врачебной комиссии _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________ ___________________________________________________________________________ (указать адрес, дату, исходящий номер)
--------------------------------
<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
ЛИСТ медицинского освидетельствования ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) Жалобы: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные объективного исследования: _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона формы Результаты диагностических исследований: ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение врача-специалиста: на основании статьи ______ пункта статьи _____ графы _____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>) _____________________________________________________________ (указать категорию годности к военной службе, годность ___________________________________________________________________________ к службе по военно-учетной специальности) ___________________________________________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия врача) "__" _____________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Угловой штамп медицинской организации МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина N ____/____ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) находился по направлению военного комиссара (военного комиссара муниципального образования (муниципальных образований)) ___________________ (наименование ___________________________________________________________________________ субъекта Российской Федерации, военного комиссариата муниципального ___________________________________________________________________________ образования (муниципальных образований)) от "__" _______________ 20__ г. N ________ на медицинском обследовании в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________ ___________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) ___________________________________________________________________________ с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. Жалобы: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона формы Данные объективного исследования: _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты диагностических исследований: ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Заведующий (начальник) отделением _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Врач, проводивший медицинское обследование _____________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия) М.П. Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
ФЗ о страховых пенсиях
ФЗ о пожарной безопасности
ФЗ об ОСАГО
ФЗ об образовании
ФЗ о государственной гражданской службе
ФЗ о государственном оборонном заказе
О защите прав потребителей
ФЗ о противодействии коррупции
ФЗ о рекламе
ФЗ об охране окружающей среды
ФЗ о полиции
ФЗ о бухгалтерском учете
ФЗ о защите конкуренции
ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности
ФЗ об ООО
ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц
ФЗ о прокуратуре
ФЗ о несостоятельности (банкротстве)
ФЗ о персональных данных
ФЗ о госзакупках
ФЗ об исполнительном производстве
ФЗ о воинской службе
ФЗ о банках и банковской деятельности
Уменьшение неустойки
Проценты по денежному обязательству
Ответственность за неисполнение денежного обязательства
Уклонение от исполнения административного наказания
Расторжение трудового договора по инициативе работодателя
Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам
Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения
Особенности правового положения казенных учреждений
Общие основания прекращения трудового договора
Порядок рассмотрения сообщения о преступлении
Судебный порядок рассмотрения жалоб
Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела
Документы, прилагаемые к исковому заявлению
Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение
Форма и содержание искового заявления