В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;

форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.

Председатель Фонда

С.А.АФАНАСЬЕВ

Приложение N 1

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

Заявление

о выплате пособия (оплате отпуска)

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить

(оплатить):

┌─┐

- пособие по временной нетрудоспособности │ │

└─┘

┌─┐

- пособие по беременности и родам │ │

└─┘

┌─┐

- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских │ │

учреждениях в ранние сроки беременности └─┘

┌─┐

- единовременное пособие при рождении ребенка │ │

└─┘

┌─┐

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком │ │

└─┘

┌─┐

- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным │ │

случаем на производстве или профессиональным заболеванием └─┘

┌─┐

- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период │ │

лечения и проезда к месту лечения и обратно └─┘

┌─┐ ┌─┐

путем перечисления в кредитную организацию │ │ почтовым переводом │ │

└─┘ └─┘

<1> наименование банка: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

счет N ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ БИК ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

I. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(Ф.И.О.)

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

паспорт │ │ серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

временное удостоверение │ │ N │ │ │ │ │ │ │ действует до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

личности └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

иной документ │ │ серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ действует до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

III. Сведения о месте жительства (пребывания) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

I. Единовременного пособия при рождении ребенка:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

справка ф. N 24 от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

<2> свидетельство о ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

рождении ребенка от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

<3> иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

подтверждающий рождение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

ребенка, от └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

справка от другого родителя ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

о неполучении пособия от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

решение об ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

установлении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

опеки от └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

решение об ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

усыновлении от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

договор о передаче ребенка ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

на воспитание в приемную семью от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым

осуществляется уход,

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

над ребенком опеки от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

<4> иной документ, подтверждающий ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

рождение ребенка, от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)

┌─┐ ┌─┐

предыдущего ребенка (детей) │ │ либо свидетельство о его (их) смерти │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

справка от отца │ │ матери │ │ обоих родителей │ │ о неполучении пособия

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

<5> справка о неполучении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

пособия по другим местам работы от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Постоянное проживание │ │ работа │ │ в зоне с правом на отселение │ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

в зоне отселения │ │

└─┘

┌─┐

в зоне с льготным социально-экономическим статусом │ │

└─┘

Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования

Российской Федерации данных, указанных в заявлении

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

_____________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(Подпись заявителя/его уполномоченного (дата подачи заявления)

представителя)

<6> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"

или "внешнее совместительство")

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

СНИЛС заявителя │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН нетрудоспособного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

<7> Заявление работника ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

о замене календарных │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │

годов └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

<8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии

┌─┐

с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

<*> расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

<*> число календарных дней, приходящихся на период, за который

┌─┬─┬─┐

учитывается заработная плата │ │ │ │

└─┴─┴─┘

--------------------------------

<*> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из

должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания

(вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

<9> сведения о среднем заработке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

за расчетный период └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Период простоя с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

<10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

назначается с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐

Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным │ │

└─┘

__________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)

организации (обособленного подразделения) либо

Ф.И.О. страхователя - физического лица (его

уполномоченного представителя))

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены

__________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

<2> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

<3> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<4> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<5> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

<6> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

<7> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<8> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.

<9> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

<10> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.

Приложение N 2

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

форма

Опись заявлений и документов, необходимых

для назначения и выплаты застрахованным лицам

соответствующих видов пособий

Сведения о страхователе:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Настоящим удостоверяется, что │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

представил в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным

лицам соответствующих видов пособий:

┌───┬─────────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────────┬───────┐

│ N │ Фамилия и инициалы заявителя │<*> │ Краткое наименование │Коли- │

│п/п│ │Вид │ представленных документов │чество │

│ │ │вып- │ │страниц│

│ │ │латы │ │ │

├─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Документы представил: ________________________________________ ____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного (подпись)

представителя организации

(обособленного подразделения) либо

Ф.И.О. страхователя - физического лица

(его уполномоченного представителя))

<**> Документы принял: ________________________________ ________________

(должность, Ф.И.О. сотрудника (подпись)

территориального органа Фонда

социального страхования ________________

Российской Федерации) (дата)

--------------------------------

<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

<**> Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.

Приложение N 3

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление

о возмещении расходов на выплату пособия

по временной нетрудоспособности

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и

выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по

обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах

Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от

21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств

дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности

за первые 3 дня (в размере _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых

должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из

федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования

Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

┌─────┬─────────────────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ N │ Фамилия и инициалы работника │Период вре-│Сумма пособия за │Расходы на посо- │

│ п/п │ │менной не- │первые 3 дня вре-│бие за первые 3 │

│ │ │дотрудоспо-│менной нетрудо- │дня временной не-│

│ │ │собности │способности, вып-│трудоспособности,│

│ │ │с по │лаченная работни-│произведенные │

│ │ │ │ку (в руб. и │страхователем │

│ │ │ │коп.) │сверх норм, уста-│

│ │ │ │ │новленных законо-│

│ │ │ │ │дательством, и │

│ │ │ │ │подлежащие возме-│

│ │ │ │ │щению (в руб. и │

│ │ │ │ │коп.) │

├─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│Итого│ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────────┴───────────┴─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о страхователе:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

_____________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)

(обособленного подразделения) либо Ф.И.О. М.П.

страхователя - физического лица (его уполномоченного

представителя))

Приложение N 4

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

<1> Страхователь __________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер ___________________/__________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН ____________________________ КПП ______________________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица _____________________________

___________________________________________________________________________

<2> Заявитель _____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

Извещение

о представлении недостающих документов или сведений

от __________ N _________

На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в

реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях

назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной

нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или

профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица

(сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством

Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и

обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации

пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской

Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ____________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения

следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты

заявителю(ям)

__________________________________________________________________________:

(вид выплаты)

<3> 1) ___________________________________________________________________,

2) ___________________________________________________________________,

3) ___________________________________________________________________,

4) ___________________________________________________________________,

5) ___________________________________________________________________.

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________ ___________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

<4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации

(обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного

представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного

представителя))

________________ _________________________

(дата) (подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случае направления извещения страхователю.

<2> Заполняется в случае направления извещения заявителю.

<3> Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

<4> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 5

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

______________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица (его

уполномоченного представителя))

Решение об отказе

в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

от __________ N _________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

сообщает, что ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты

в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в

реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении

пособия по временной нетрудоспособности в связи с

___________________________________________________________________________

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________ ___________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

<*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности

получил:

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))

________________ _________________________

(дата) (подпись)

--------------------------------

<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 6

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов

на выплату социального пособия на погребение

Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения

и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по

обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах

Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от

21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на

погребение:

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐

│ N │ Ф.И.О. получателя │<*> Ста- │ Размер │

│ п/п │ │тус лица,│ выплаченного │

│ │ │которому │ пособия │

│ │ │произве- │(в руб. и коп.)│

│ │ │дена вып-│ │

│ │ │лата │ │

├─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│Итого│ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐

Справки о смерти прилагаются на │ │ │ листах

└─┴─┘

Сведения о страхователе:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

_____________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)

(обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.

представителя))

--------------------------------

<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Приложение N 7

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на оплату

четырех дополнительных выходных дней одному из родителей

(опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения

и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по

обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах

Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от

21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных

выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за

детьми-инвалидами:

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐

│ N │ Ф.И.О. работника │ <*> │Средний дневной│

│ п/п │ │ Статус │ заработок │

│ │ │ │(в руб. и коп.)│

├─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│Итого│ X │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней

┌─┬─┐

указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на │ │ │ листах

└─┴─┘

Сведения о страхователе:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

_____________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)

(обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.

представителя))

--------------------------------

<*> Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец; 3 - опекун; 4 - попечитель.

Приложение N 8

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела)

Заявление

о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения

и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по

обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах

Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации

от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

услуг по погребению, оказанных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ в кредитной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

на счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ организации │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(наименование кредитной организации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┐

Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на │ │ │ листах.

└─┴─┘

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по

вопросам похоронного дела

_______________________________________ _______________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

<*> Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к

┌─┐

умершему на день его смерти │ │ либо по отношению к одному из родителей

└─┘

(иному законному представителю) или иному члену семьи умершего

┌─┐

несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего │ │:

└─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

_____________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)

(обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.

представителя))

--------------------------------

<*> Раздел заполняется страхователем.

Приложение N 9

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

______________________________________

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О.

страхователя - физического лица)

Решение

об отказе в рассмотрении документов (сведений)

от __________ N _________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения

(возмещения) ______________________________________________________________

(указать вид выплаты)

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела)

Адрес заявителя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода))

на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в

реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

страхователя - физического лица)

Регистрационный номер __________________/__________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН ____________________________ КПП ______________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица ______________

___________________________________________________________________________

без рассмотрения в связи с ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

_______________________________________ _______________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

<*> Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации

(обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя - физического лица

(его уполномоченного представителя))

________________ _________________________

(дата) (подпись)

--------------------------------

<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 10

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Справка-расчет

размера оплаты отпуска (сверх ежегодного

оплачиваемого отпуска) на весь период лечения

и проезда к месту лечения и обратно

┌──────┬───────┬─────────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────┬─────┬──────┐

│ N N │Месяц, │Фактиче- │Кол-во │Кол-во │Кол-во │Сумма, │Кол-во │Сумма, │Начис-│Иное │Сумма │

│ пп │учиты- │ски на- │дней по│отрабо-│дней │начислен-│дней еже-│начислен-│ленные│<**> │ <*> │

│ │ваемый │численная│графику│танных │времен-│ная за │годного │ная за │премии│ │(руб.)│

│ │в рас- │сумма за-│в дан- │дней в │ной не-│период │оплачи- │период │в дан-│ │ │

│ │чете(в │работка │ном ме-│данном │трудо- │временной│ваемого │данного │ный │ │ │

│ │скобках│за данный│сяце │месяце │способ-│нетрудо- │отпуска в│отпуска в│месяц │ │ │

│ │указать│месяц │ │(всего)│ности в│способно-│данном │данном │<*> │ │ │

│ │год) │(руб.) │ │ │данном │сти │месяце │месяце │ │ │ │

│ │ │ │ │ │месяце │(руб.) │ │(руб.) │ │ │ │

├──────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┴───────┴─────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────┼──────┴─────┴──────┤

│Сумма заработка всего (руб.) │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┤

│Количество месяцев │12 │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│Средний месячный заработок (руб.) │ │

│Среднее кол-во дней в месяце │29,4 │

│Средний дневной заработок (руб.) │ │

│Кол-во дней отпуска │ │

│Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Указать вид премии и за какой период.

<**> Указать основания.

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)

организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

страхователя - физического лица (его уполномоченного

представителя))

М.П.

Дата _______________

Популярные статьи и материалы

N 400-ФЗ от 28.12.2013

ФЗ о страховых пенсиях

N 69-ФЗ от 21.12.1994

ФЗ о пожарной безопасности

N 40-ФЗ от 25.04.2002

ФЗ об ОСАГО

N 273-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ об образовании

N 79-ФЗ от 27.07.2004

ФЗ о государственной гражданской службе

N 275-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ о государственном оборонном заказе

N2300-1 от 07.02.1992 ЗППП

О защите прав потребителей

N 273-ФЗ от 25.12.2008

ФЗ о противодействии коррупции

N 38-ФЗ от 13.03.2006

ФЗ о рекламе

N 7-ФЗ от 10.01.2002

ФЗ об охране окружающей среды

N 3-ФЗ от 07.02.2011

ФЗ о полиции

N 402-ФЗ от 06.12.2011

ФЗ о бухгалтерском учете

N 135-ФЗ от 26.07.2006

ФЗ о защите конкуренции

N 99-ФЗ от 04.05.2011

ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности

N 14-ФЗ от 08.02.1998

ФЗ об ООО

N 223-ФЗ от 18.07.2011

ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц

N 2202-1 от 17.01.1992

ФЗ о прокуратуре

N 127-ФЗ 26.10.2002

ФЗ о несостоятельности (банкротстве)

N 152-ФЗ от 27.07.2006

ФЗ о персональных данных

N 44-ФЗ от 05.04.2013

ФЗ о госзакупках

N 229-ФЗ от 02.10.2007

ФЗ об исполнительном производстве

N 53-ФЗ от 28.03.1998

ФЗ о воинской службе

N 395-1 от 02.12.1990

ФЗ о банках и банковской деятельности

ст. 333 ГК РФ

Уменьшение неустойки

ст. 317.1 ГК РФ

Проценты по денежному обязательству

ст. 395 ГК РФ

Ответственность за неисполнение денежного обязательства

ст 20.25 КоАП РФ

Уклонение от исполнения административного наказания

ст. 81 ТК РФ

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

ст. 78 БК РФ

Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам

ст. 12.8 КоАП РФ

Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения

ст. 161 БК РФ

Особенности правового положения казенных учреждений

ст. 77 ТК РФ

Общие основания прекращения трудового договора

ст. 144 УПК РФ

Порядок рассмотрения сообщения о преступлении

ст. 125 УПК РФ

Судебный порядок рассмотрения жалоб

ст. 24 УПК РФ

Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела

ст. 126 АПК РФ

Документы, прилагаемые к исковому заявлению

ст. 49 АПК РФ

Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение

ст. 125 АПК РФ

Форма и содержание искового заявления