Приказ ФФОМС от 19.01.2011 N 12 Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 19 января 2011 г. N 12

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ СЧЕТОВ

НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" ("Российская газета", 2011, N 5) приказываю:

1. Утвердить Порядок проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Порядок) согласно приложению.

2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования использовать прилагаемый Порядок в работе по осуществлению медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Председатель

А.В.ЮРИН

Приложение

к Приказу

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 19.01.2011 N 12

ПОРЯДОК

ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ СЧЕТОВ

НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Порядок разработан во исполнение пункта 7 Правил предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", устанавливающего проведение территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - диспансеризация детей).

2. Порядок устанавливает единые организационные принципы проведения ТФОМС медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации детей (далее - счетов).

3. ТФОМС при проведении медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов обязан:

- осуществлять проверку обоснованности проведения соответствующими медицинскими организациями диспансеризации детей;

- устанавливать соответствие представленных медицинскими организациями счетов фактическому объему оказанной медицинской помощи и ресурсным возможностям медицинской организации (наличие лицензии на медицинскую деятельность, наличие заключенного договора с медицинской организацией, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения диспансеризации детей;

- использовать результаты медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов для решения вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной в ходе проведения диспансеризации детей;

- участвовать совместно с медицинскими организациями в разработке мероприятий, способствующих устранению причин недостоверного учета медицинской помощи или оказания медицинской помощи в неполном объеме, фактов необоснованно предъявленных на оплату счетов;

- информировать федеральные органы исполнительной власти, осуществляющие функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, а также органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, о выявленных в ходе проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов недостатках в деятельности медицинских организаций при проведении диспансеризации детей.

II. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

4. Медицинские организации представляют ТФОМС на оплату реестры счетов ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

5. ТФОМС проводит медико-экономическую экспертизу представленных медицинскими организациями счетов поэтапно, в виде медико-экономической экспертизы реестров счетов, а также плановой и внеплановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.

6. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов - экспертиза предъявленных медицинскими организациями на оплату реестров счетов на предмет:

- соответствия реестров счетов нормативным требованиям порядка их ведения, установленного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

- соответствия данных реестров счетов нормативным требованиям к объему и порядку проведения диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с подпунктом "а" пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

ТФОМС проводит медико-экономическую экспертизу реестров счетов ежемесячно, до 25 числа месяца, следующего за отчетным.

По результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов ТФОМС принимает решение об оплате медицинской организации проведенной диспансеризации детей.

7. Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится ТФОМС путем выборочной экспертизы принятых на оплату реестров счетов на соответствие объему и порядку проведения диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с подпунктом "а" пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится ТФОМС в медицинской организации в присутствии ее полномочных представителей.

Плановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится в соответствии с утвержденным ТФОМС планом не реже одного раза в течение шести месяцев текущего года в каждой медицинской организации, принимающей участие в проведении диспансеризации детей.

Внеплановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится ТФОМС по письменному обращению законных представителей детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в отношении которых осуществлялась диспансеризация, и иных случаях.

Объем плановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов определяет ТФОМС и составляет не менее тридцати процентов от объема принятых на оплату реестров счетов за период, прошедший со времени последней проверки ТФОМС. Объем внеплановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов устанавливает ТФОМС.

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов (плановая, внеплановая) проводится путем анализа соответствия предъявленных медицинскими организациями счетов (реестров счетов) на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации детей, информации учетных форм первичной медицинской документации, с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с подпунктом "а" пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

Выявленные факты необоснованно представленных на оплату реестров счетов, а также непредставление медицинской организацией учетных форм первичной медицинской документации являются основаниями для принятия ТФОМС решения об оплате медицинской организации проведенной диспансеризации детей.