Пенсионный фонд Российской Федерации в целях реализации положений Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и на основании Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 328, направляет примерные формы заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги).

Соответствующая постановка задач на доработку программно-технических комплексов будет доведена до разработчиков программного обеспечения Департаментом прикладного программного обеспечения.

Примерные формы заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги), направленные в отделения ПФР письмом Пенсионного фонда Российской Федерации от 21 декабря 2010 года N ЛЧ-28-24/13838, считать утратившими силу с 1 января 2012 года.

Первый заместитель

Председателя Правления

Л.И.ЧИЖИК

Приложение

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

код региона ____________________

код категории __________________

СНИЛС _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения набора социальных услуг

(социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность │ │ │ │

├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

└─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘

Представитель гражданина или законный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность │ │ │ │

│представителя гражданина │ │ │ │

│или законного │ │ │ │

│представителя │ │ │ │

│несовершеннолетнего или │ │ │ │

│недееспособного лица │ │ │ │

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

├─────────────────────────┼───────────┴───────────────────┴───────────────┤

│Наименование документа, │ │

│подтверждающего │ │

│полномочия представителя │ │

│гражданина или законного │ │

│представителя │ │

│несовершеннолетнего или │ │

│недееспособного лица │ │

├─────────────────────────┼───────────┬───────────────────┬───────────────┤

│Номер документа │ │Дата выдачи │ │

├─────────────────────────┼───────────┤ │ │

│Кем выдан │ │ │ │

Прошу учесть мой отказ от получения:

┌─┐

│ │ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

(нужное отметить)

и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной

денежной выплаты с 1 января 20__ года.

(нужное подчеркнуть)

Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения

государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,

установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

┌──┬──┬────┬───────────────────┐

│ │ │ │ │

├──┴──┴────┼───────────────────┤

│ Дата │ Подпись заявителя │

└──────────┴───────────────────┘

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,

удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной

помощи в виде набора социальных услуг, установленные частью 1 статьи 6.2

Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи".

┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ │ │ │

│ │ ├───────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │

│ заявления │ │ (расшифровка подписи) │

└─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________

принято

│ │ │ │

│ │ ├───────────────────────┤

│ │ │ │

│ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │

│ заявления │ │ (расшифровка подписи) │

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

код региона ____________________

код категории __________________

СНИЛС _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении набора социальных услуг

(социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность │ │ │ │

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

Представитель гражданина или законный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность │ │ │ │

│представителя гражданина │ │ │ │

│или законного │ │ │ │

│представителя │ │ │ │

│несовершеннолетнего или │ │ │ │

│недееспособного лица │ │ │ │

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

│Наименование документа, │ │

│подтверждающего │ │

│полномочия представителя │ │

│гражданина или законного │ │

│представителя │ │

│несовершеннолетнего или │ │

│недееспособного лица │ │

│Номер документа │ │Дата выдачи │ │

├─────────────────────────┼───────────┤ │ │

│Кем выдан │ │ │ │

Прошу предоставить мне:

┌─┐

│ │ набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

(нужное отметить)

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной

выплаты с 1 января 20__ года.

(нужное подчеркнуть)

Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1

статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи".

┌──┬──┬────┬───────────────────┐

│ │ │ │ │

├──┴──┴────┼───────────────────┤

│ Дата │ Подпись заявителя │

└──────────┴───────────────────┘

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,

установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

│ │ │ │

│ │ ├───────────────────────┤

│ │ │ │

│ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │

│ заявления │ │ (расшифровка подписи) │

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________

принято

│ │ │ │

│ │ ├───────────────────────┤

│ │ │ │

│ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │

│ заявления │ │ (расшифровка подписи) │

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

код региона ____________________

код категории __________________

СНИЛС _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возобновлении предоставления набора социальных услуг

(социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность │ │ │ │

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

Представитель гражданина или законный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │

│удостоверяющего личность │ │ │ │

│представителя гражданина │ │ │ │

│или законного │ │ │ │

│представителя │ │ │ │

│несовершеннолетнего или │ │ │ │

│недееспособного лица │ │ │ │

│Номер документа │ │Дата рождения │ │

│Кем выдан │ │Место рождения │ │

│Наименование документа, │ │

│подтверждающего │ │

│полномочия представителя │ │

│гражданина или законного │ │

│представителя │ │

│несовершеннолетнего или │ │

│недееспособного лица │ │

│Номер документа │ │Дата выдачи │ │

├─────────────────────────┼───────────┤ │ │

│Кем выдан │ │ │ │

Прошу возобновить предоставление мне:

┌─┐

│ │ набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

┌─┐

│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2

└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"

(нужное отметить)

и направлять на его (ее, их) оплату часть суммы ежемесячной денежной

выплаты с 1 января 20__ года.

Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1

статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи".

┌──┬──┬────┬───────────────────┐

│ │ │ │ │

├──┴──┴────┼───────────────────┤

│ Дата │ Подпись заявителя │

└──────────┴───────────────────┘

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,

удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на отказ от получения государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1

статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи".

│ │ │ │

│ │ ├───────────────────────┤

│ │ │ │

│ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │

│ заявления │ │ (расшифровка подписи) │

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________

принято

│ │ │ │

│ │ ├───────────────────────┤

│ │ │ │

│ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │

│ заявления │ │ (расшифровка подписи) │

Популярные статьи и материалы

N 400-ФЗ от 28.12.2013

ФЗ о страховых пенсиях

N 69-ФЗ от 21.12.1994

ФЗ о пожарной безопасности

N 40-ФЗ от 25.04.2002

ФЗ об ОСАГО

N 273-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ об образовании

N 79-ФЗ от 27.07.2004

ФЗ о государственной гражданской службе

N 275-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ о государственном оборонном заказе

N2300-1 от 07.02.1992 ЗППП

О защите прав потребителей

N 273-ФЗ от 25.12.2008

ФЗ о противодействии коррупции

N 38-ФЗ от 13.03.2006

ФЗ о рекламе

N 7-ФЗ от 10.01.2002

ФЗ об охране окружающей среды

N 3-ФЗ от 07.02.2011

ФЗ о полиции

N 402-ФЗ от 06.12.2011

ФЗ о бухгалтерском учете

N 135-ФЗ от 26.07.2006

ФЗ о защите конкуренции

N 99-ФЗ от 04.05.2011

ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности

N 14-ФЗ от 08.02.1998

ФЗ об ООО

N 223-ФЗ от 18.07.2011

ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц

N 2202-1 от 17.01.1992

ФЗ о прокуратуре

N 127-ФЗ 26.10.2002

ФЗ о несостоятельности (банкротстве)

N 152-ФЗ от 27.07.2006

ФЗ о персональных данных

N 44-ФЗ от 05.04.2013

ФЗ о госзакупках

N 229-ФЗ от 02.10.2007

ФЗ об исполнительном производстве

N 53-ФЗ от 28.03.1998

ФЗ о воинской службе

N 395-1 от 02.12.1990

ФЗ о банках и банковской деятельности

ст. 333 ГК РФ

Уменьшение неустойки

ст. 317.1 ГК РФ

Проценты по денежному обязательству

ст. 395 ГК РФ

Ответственность за неисполнение денежного обязательства

ст 20.25 КоАП РФ

Уклонение от исполнения административного наказания

ст. 81 ТК РФ

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

ст. 78 БК РФ

Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам

ст. 12.8 КоАП РФ

Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения

ст. 161 БК РФ

Особенности правового положения казенных учреждений

ст. 77 ТК РФ

Общие основания прекращения трудового договора

ст. 144 УПК РФ

Порядок рассмотрения сообщения о преступлении

ст. 125 УПК РФ

Судебный порядок рассмотрения жалоб

ст. 24 УПК РФ

Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела

ст. 126 АПК РФ

Документы, прилагаемые к исковому заявлению

ст. 49 АПК РФ

Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение

ст. 125 АПК РФ

Форма и содержание искового заявления