"Клинические рекомендации "Генерализованное тревожное расстройство" (одобрены Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F41.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2021
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации
- Общественная организация "Российское общество психиатров"
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
ГТР - генерализованное тревожное расстройство
ИТТ - интегративный тест тревожности
МКБ - международная классификация болезней
МРТ - магнитно-резонансная томография
РКИ - рандомизированные клинические исследования
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
УДД - уровень достоверности доказательств
УУР - уровень убедительности рекомендаций
BAI - ((Eng.) The Beck Anxiety Inventory) Шкала тревоги Бека
CGI - ((Eng.) Clinical global impression scale) Шкала общего клинического впечатления
COPE - (Eng.) Coping) - методика совладающего поведения
HARS - (Eng.) The Hamilton Anxiety Rating Scale) - Шкала тревоги Гамильтона
IIP - ((Eng.) Inventory of Interpersonal Problems) - Опросник для исследования межличностных проблем
ISTA - ((Germ.) IchStruktur Testnach G. Ammon) - Методика "Я - структурный тест" Г. Аммона, И. Бурбиль
LSI - ((Eng.) Lifestyleindex) - методика "Индекс жизненного стиля"
MDMQ - ((Eng.) Melbourne decision makingq uestionnaire) - Мельбурнский опросник принятия решений
MMPI - ((Eng.). Minnesota Multihasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник
MPS - ((Eng.) Multidimensional perfectionism scale) - Многомерная шкала перфекционизма
SCL-90-R - ((Eng.) Symptom Check List-90-Revised) - Опросник выраженности психопатологической симптоматики
ShARS - ((Eng.) Sheehan Anxiety Scale) - шкала тревоги Шихана
STAI - ((Eng.) State-Trait Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Спилбергера - Ханина
** - препарат входит в список "Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты"
# - в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство
Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.
Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.
Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно какими-либо особыми окружающими обстоятельствами ("свободно плавающая тревога"). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску. Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев, не поддается сознательному контролю, то есть ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента [1, 2, 3].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Среди факторов риска появления ГТР выделяют [4, 5, 6, 7]:
- личностные особенности - осторожное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная настороженность, избегание возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам, ассоциированным с ГТР.
- социальные факторы - хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР.
- генетические и физиологические факторы - ГТР относится к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ГТР. Роль генетических факторов для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что генетический риск для женщин в два раза больше, чем для мужчин.
ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию "тлеющих воспалительных реакций" в организме.
Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивнаятеория, согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов, преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим не реализуется, в данном случае подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.
Психодинамический подход указывает на то, что опыт депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к отсутствию чувства базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди других тревожных расстройств составляет существенную долю - от 12 до 25%. Чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Распространенность текущего ГТР определена в диапазоне от 2 до 3%. Чаще всего начинается между 21,1 и 34,9 годами. [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Информация о распространенности ГТР в России отсутствует, но диагноз ГТР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах [133].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
F41.1 - Генерализованное тревожное расстройство
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация ГТР [3]:
1. Хроническое генерализованное расстройство
2. Рекуррентное генерализованное расстройство
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;
- направлена преимущественно на предстоящие события;
- не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями;
- несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;
- нередко сопровождается переживаниями чувства вины.
Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР [2, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]:
1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся дольше, чем обычно. Это беспокойство генерализованодиффузнои не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).
Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, повышенная бдительность (гипервигилитет), трудности сосредоточения и чувствительность к шуму (гиперакузия).
2. Мышечное напряжение, которое может выражаться в треморе, неспособности расслабиться, повышенном мышечном тонусе (и быть причиной болей различной локализации), головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области [1, 21, 22].
3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения [1, 21, 22].
Характерные проявления при ГТР
Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало расстройства; незначительная выраженность социальной дезадаптации; пол - женщины более предрасположены к ремиссии [2, 10, 12, 14].
Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных психических расстройств; пол - мужчины менее предрасположены к ремиссии [2, 10, 12, 14].
Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом "генерализованное тревожное расстройство" в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство [2, 22, 23, 26, 27, 29].
Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:
- эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство;
- биполярное аффективное расстройство;
- обсессивно-компульсивное расстройство;
- наркотическая зависимость, зависимость от психоактивных веществ (ПАВ)
- психопатологически недифференцированный синдром хронической усталости;
Имеется высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами [2, 21, 22].:
- сердечно-сосудистые заболевания;
- желудочно-кишечные заболевания;
- ГТР рекомендуется дифференцировать со следующими расстройствами [1, 2, 17, 22, 23, 25, 27, 28]:
- обсессивно-компульсивное расстройство;
- посттравматическое стрессовое расстройство;
- аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);
- шизофрения (параноидная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;
- расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);
- резидуально-органические заболевания головного мозга;
- органические заболевания головного мозга;
- гипоталамическое расстройство;
- патология щитовидной железы;
- употребление ПАВ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);
- отмена производных бензодиазепина;
- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов для системного применения, половых гормонов, психостимуляторов и ноотропных препаратов, препаратов для лечения заболеваний сердца)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии МКБ-10):
А. Присутствие (наличие) в течение как минимум 6 месяцев выраженной нефабулируемой тревоги, внутреннего напряжения, гипервигилитета, тревожных руминаций, негативных ожиданий, связанных с будущим
Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1 - 4:
1) усиленное или учащенной сердцебиение;
4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);
7) боль или дискомфорт в груди;
8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:
9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;
10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь";
11) страх потери контроля, сумасшествия
14) онемение или ощущение покалывания;
15) мышечное напряжение или боли;
16) беспокойство и неспособность к релаксации;
17) чувство нервозности, взвинченности ("на взводе") или психического напряжения;
18) ощущение кома в горле или затруднения при глотании;
Другие неспецифические симптомы:
19) усиленное реагирование на небольшие неожиданности или на испуг;
20) затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства;
21) постоянная раздражительность;
22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.
В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-компульсивного расстройства (F42-) или ипохондрического расстройства (F45.2).
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00 - F09) или расстройством, связанным с употреблением ПАВ (F10 - F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена производных бензодиазепина.
Алгоритм диагностики ведения пациента с ГТР в Приложении Б.
- При опросе пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется обратить внимание на наличие как аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги с целью выявления компонентов психической и соматической тревоги для учета при подборе терапии [21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
- При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется выявить симптомы устойчивой (генерализованной) и трудноконтролируемой тревоги в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1, 2, 14, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- При сборе анамнеза у пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется обратить внимание на длительность тревожных состояний (не менее 6 месяцев для генерализованного тревожного расстройства) с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1, 2, 14, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- При анализе жалоб пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер для учета при подборе терапии [17, 21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
- При анализе жалоб и сборе анамнеза пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется обратить внимание на наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23, 24, 27, 29].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: генерализованная тревога часто наблюдается в рамках других психических расстройств. В случае выявления критериев посттравматического стрессового расстройства, депрессивного или биполярного расстройства, зависимости от ПАВ более правомерным представляется оценка генерализованной тревоги у данных пациентов как симптома вышеуказанных расстройств.
- При анализе жалоб и сборе анамнеза пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется обратить внимание на наличие возможной коморбидной соматической патологии с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23, 24, 27, 29].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: ГТР часто наблюдается при соматических расстройствах. В случае выявления критериев соматического заболевания более правомерным представляется оценка ГТР у данных пациентов как коморбидного или сопутствующего расстройства.
- При сборе анамнестических данных рекомендуется уделить особое внимание текущим стрессовым факторам в жизни пациента, недавним переживаниям по поводу расставания, межличностным проблемам, актуальным сомнениям и опасениям, а также случаям суицидального поведения [23, 24, 27, 29].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
- При сборе анамнеза всех пациентов рекомендуется подкрепить полученную информацию объективными сведениями со стороны родственников пациента с целью большей точности диагностики [23, 24, 27, 29].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5)
- При сборе анамнеза у всех пациентов с ГТР необходимо оценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи [23, 24, 27, 29]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
- Подробное физикальное и неврологическое обследование пациентов с симптомами ГТР осуществляется с целью исключения соматической патологии и подтверждения психиатрического диагноза [2, 18, 30, 31]
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).
- Пациентам с генерализованной тревогой физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, визуального исследования целостности кожных покровов с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, инъекций, оценки соматического статуса [2, 18, 30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы для исключения заболевания щитовидной железы [2, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [2, 18, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется установить отсутствие экзофтальма для исключения заболевания щитовидной железы [2, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам рекомендовано провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать симптоматику тревоги [18, 30, 31]
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5)
2.3 Лабораторные диагностические исследования
На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ГТР. Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии [2, 16, 22, 30, 98, 99, 100].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (T3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (T3), уровня общего тироксина (T4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (T4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы [2, 14, 16, 22, 30, 101].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний.
Комментарий: Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ГТР
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний [2, 14, 16, 22, 30, 102].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии [2, 14, 16, 22, 30, 103]
- Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга [2, 14, 16, 22, 30, 104].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [2, 14, 16, 22, 30, 105].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, или при наличии клинических или анамнестических показаний.
2.5 Иные диагностические исследования
Клинико-психологическое психодиагностическое исследование
ГТР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для проведения экспериментально-психологической диагностики, позволяющей в рамках персонализированного подхода определять индивидуально-психологические особенности пациента и выделять мишени психотерапевтического воздействия [1, 2, 3, 34].
- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики: TheHamiltonAnxietyRatingScale - Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1); Скрининговый опросник ГТР-7 (GAD-7) (Приложение Г2). Для оценки выраженности клинических проявлений рекомендовано использовать SymptomCheck List-90-Revised - Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г3); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г4); State-TraitAnxietyInventory - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г5); TheBeckAnxietyInventory - Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г6); SheehanAnxietyScale - Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г7) [1, 2, 3, 34];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: приведенные методики являются психометрическими и/или симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения.
Более полно клинико-психологическая и экспериментально-психологическая диагностика может проводиться медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен
При необходимости быстрой оценки динамики состояния применяют Clinicalglobalimpressionscale - шкала общего клинического впечатления (CGI).
Наиболее часто применяемые методики для исследования психологической структуры личности: (MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) (в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (1970) - полный вариант MMPI) (Приложение Г8) [2, 22 124]; IchStrukturTestnachG. Ammon - методика "Я - структурный тест" Г. Аммона, (1978) (ISTA)) (Приложение Г9) [2, 22, 125].
Наиболее часто применяемые методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Приложение Г10) [2, 22, 126]; Опросник для исследования личностных убеждений "PersonalBeliefsTest" (Kassinove H., Berger A., 1984) (Приложение Г11) [2, 22, 127]
Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации: (Lifestyleindex - методика "Индекс жизненного стиля" (LSI) (Приложение Г12) [2, 22, 128].]; Методика "Стратегии совладающего поведения" Р. Лазаруса (WCQ, Folkman S., Lazarus R., 1988) (Приложение Г13) [2, 34, 129].
Мельбурнский опросник принятия решений (Melbournedecisionmakingquestionnaire, - MDMQ) (Приложение Г14) [2, 22, 130].
Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики системы значимых отношений:
Опросник невротической личности KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др, 2006) (Приложение Г15) [2, 22, 131]
Для исследования приверженности лечению используют методику: Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению (КОП-25) (Приложение Г16) [2, 22, 132].
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- Пациентам с ГТР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии [2, 34, 36, 37, 38, 39]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: данные современных научных исследований подтверждают эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др. в лечении ГТР). Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожидания пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [15, 17, 27, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46].
- Пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин** 20 - 40 мг/сут, эсциталопрам 10 - 20 мг/сут, #циталопрам 20 - 40 мг/сут, #сертралин** 50 - 200 мг/сут), либо #венлафаксина (75 - 225 мг/сут), дулоксетина (30 - 120 мг/сут), либо прегабалина** (150 - 600 мг/сут) с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения. Рекомендованная длительность терапии составляет 6 - 12 месяцев [33, 34, 35, 36, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 106, 107].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ГТР не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, степень ипохондризации), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине.
После установления диагноза ГТР пациентам в качестве первого курса в течение 4 - 6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, либо венлафаксином, дулоксетином, либо прегабалином**. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, а также клинических характеристик заболевания.
Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2 - 8 недель.
К преимуществам этой группы препаратов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам - отставленное развитие эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов.
Рекомендуется предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.
Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [32, 137].
- Пациентам с ГТР при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги рекомендуется на первом этапе терапии назначать прегабалин** (150 - 600 мг/сут) с целью снижения тревоги и редукции интенсивности соматических проявлений [33, 34, 35, 36, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1)
В нескольких доказательных исследованиях хорошо изучен и подтвержден в метаанализах анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Анксиолитический эффект при приеме прегабалина** достигается в течение первой недели приема препарата.
В отличие от большинства антидепрессантов прегабалин** не ингибирует ферменты цитохрома P450, не имеет лекарственных взаимодействий с другими препаратами (напр., варфарином) и может применяться у больных ГТР и хроническими соматическими заболеваниями.
Прегабалин** следует с осторожностью назначать пациентам, склонным к формированию зависимости или уже имеющим различные формы зависимости от ПАВ. У таких пациентов прослеживается феномен перекрестной зависимости и более быстрое нарастание толерантности. Рекомендуется тщательный сбор наркологического анамнеза пациента с целью минимизации риска формирования зависимости [33, 34, 35, 36, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59].
- Пациентам ГТР с выраженной тревогой и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и вегетативных симптомов [33, 34, 35, 36, 45, 56, 60, 61, 62, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке. Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через 4 - 6 недель терапии, кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной симптоматики.
Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно назначать их пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3 - 4 неделями.
Длительность применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами - седацией, головокружением, нарушением координации, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 4 недель). Однако в случае выраженной тревоги, некупирующейся антидепрессантами и/или сопровождающейся выраженными вегетативными нарушениями, длительность назначений производных бензодиазепина может быть увеличена до 6 мес.
Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** при ГТР. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств. При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и для профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1 - 2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).
При неэффективности терапии первой линии используется терапия второй линии - возможно повышение дозы антидепрессанта до максимальной терапевтической, смена антидепрессанта на другой из списка препаратов первой линии, неиспользовавшийся в первом курсе терапии, или присоединение производных бензодиазепина на более длительный период. К препаратам второй линии относятся буспирон, гидроксизин**, некоторые антипсихотические препараты и другие антидепрессанты. При резистентных состояниях возможно комбинирование различных антидепрессантов с прегабалином**, буспироном или антипсихотическими средствами.
- В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии, рекомендуется удостовериться в должной комплаентности пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [33, 34, 35, 36, 40, 42, 45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарий: При неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.
- В случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксина, дулоксетина или прегабалина**, рекомендуется доведение дозы препарата до максимально рекомендованной (по переносимости) с целью полной редукции клинической симптоматики ГТР [33, 34, 36, 40, 45, 47, 49, 54].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
- В случае отсутствия терапевтического эффекта при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или #венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется комбинированная терапия антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина/#венлафаксином/дулоксетином) и прегабалином** (150 - 600 мг/сут) [33, 34, 36, 39, 40, 41, 45, 54, 55, 57, 58, 59, 60]
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
- В случае отсутствия терапевтического эффекта на фоне терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется смена лекарственной терапии на #имипрамин** в дозах 50 - 200 мг/сут или #кломипрамин** в дозах 50 - 250 мг/сут [33, 34, 36, 40, 45, 47, 49, 108, 109].
Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств 2)
Терапия неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов (#имипрамин**, #кломипрамин**) должна проводиться под тщательным мониторингом специалиста ввиду риска развития побочных эффектов препаратов (набор веса, ортостатическая гипотензия, тахикардия и пр.). Нежелательно назначать неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов в пожилом возрасте [34, 35, 40, 41, 43, 47, 53].
- Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение антипсихотических средств второго поколения с целью снижения тревоги реже в виде монотерапии и чаще в сочетании с антидепрессантами: #кветиапин**, в начальной дозе 50 мг/сут с увеличением дозы до 150 мг/сут на третий день терапии и максимальной дозой 300 мг/сут к 3 - 4 неделе лечения; #рисперидон** в гибких дозах от 0,5 до 1,5 мг/сут; #оланзапин** в сочетании с флуоксетином** в начальной дозе 2,5 мг/сут в течение первой недели, 5 мг/сут в течение второй неделе и в случае неэффективности постепенном (5 мг/сут в неделю) повышении дозы до максимальной (20 мг/сут [33, 34, 35, 36, 45, 65, 66, 67, 110, 111, 112].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
В большей части исследований изучалась эффективность антипсихотических препаратов в отношении ГТР при их сочетании с антидепрессантами с целью увеличения эффективности проводимой терапии. По данным нескольких РКИ, назначение #кветиапина** медленного высвобождения для лечения ГТР допустимо в дозировках до 300 мг/сут, однако терапевтический диапазон 50 - 150 мг/сут оказался наиболее эффективным [110].
- Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина с целью снижения тревоги и коррекции ее сомато-вегетативных проявлений рекомендуется назначение некоторых антипсихотических средств в сочетании с антидепрессантами: #арипипразол (7,5 - 30 мг/сут) [65, 113, 114];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
- #хлорпротиксен (30 - 150 мг/сут) [33, 34, 36, 65, 70, 71];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)
- #сульпирид** (50 - 400 мг/сут) [35, 65, 69, 134];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
- и #алимемазин (10 - 40 мг/сут) [35, 36, 45, 68, 71, 72].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Отсутствуют доказательные исследования в отношении #алимемазинаи #хлорпротиксена. Однако в отечественной медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения тревожных расстройств [68, 70, 72]. Дополнительную терапию антипсихотическими средствами необходимо проводить под тщательным контролем врача ввиду развития нежелательных побочных эффектов (головокружения, ортостатическая гипотензия, сонливость, набор веса, акатизия и другая экстрапирамидная симптоматика, гиперпролактинемия, и пр.). В связи с вышеуказанными побочными эффектами со стороны пациента существует высокий риск нарушения комплаентности и отказа от психофармакотерапии [34, 35, 71].
- Пациентам с ГТР рекомендуется проводить терапию длительностью не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов [2, 3, 10, 33, 34, 35, 36, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: В большинстве случаев целесообразен более длительный период лечения - 12 месяцев и более, поскольку ГТР имеет высокий риск рецидивирования. Для профилактики рецидивов при достижении стабилизации на фоне применения антидепрессантов, целесообразно продолжить их применение в той же дозировке, на которой был достигнут терапевтический эффект еще 6 - 12 месяцев. При стабильном состоянии отмена терапии осуществляется постепенно под контролем врача в течение не менее 3 месяцев. Данная рекомендация связана с возможным возникновением синдрома отмены при резком прекращении приема антидепрессантов. Длительность поддерживающей терапии при ГТР и скорость отмены терапии определяется также исходя из индивидуальных особенностей пациента, динамики клинической картины и сопутствующего лечения [33, 34, 36, 38, 40, 41].
- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение буспирона (15 - 60 мг/сут) и гидроксизина** (50 - 100 мг/сут) [33, 34, 73, 74, 75, 76].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение некоторых других антидепрессантов - #агомелатина (25 - 50 мг/сут), #вортиоксетина (2,5 - 10 мг/сут) #тразодона (150 - 400 мг/сут) и #миртазапина (15 - 45 мг/сут) [77, 78, 79, 80, 81, 82, 108, 115, 135, 136].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение других анксиолитиковэтифоксина (150 - 200 мг/сут), фабомотизола (30 - 60 мг/сут) [116, 117, 118, 119, 120, 121, 122].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Эти препараты менее эффективны, чем препараты первой и второй линии, однако при оценке соотношения риск/польза у них по сравнению с производными бензодиазепина имеется ряд преимуществ, в частности, отсутствие риска формирования зависимости и возможность длительного назначения. Особенно это следует иметь ввиду при подозрении на коморбидную зависимость от ПАВ, в клинической беседе нередко эти пациенты стремятся минимизировать или скрыть от врача свой аддиктивный анамнез.
- У пациентов с ГТР при применении психотропных препаратов рекомендуется регулярно оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. Необходимо оценивать побочные эффекты конкретно назначаемых препаратов с целью оценки соотношения эффективности/переносимости. [33, 34, 35, 36, 42, 45, 47, 55, 61, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: Адекватные дозировки и режим назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск развития побочных эффектов
Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7 - 14 - 28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: В случаях с недостаточной эффективностью монотерапии через 4 - 6 недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения. Терапевтический алгоритм смены препаратов приведен в Приложении Б. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].
Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и генерализованного тревожного расстройства. Оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. [2, 37, 38, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91].
Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2, 37, 38]:
1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;
2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;
3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;
4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;
5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;
6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).
- В лечении пациентов с ГТР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий [2, 37, 38, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).
- Пациентам с ГТР рекомендовано использование релаксационных методов психотерапии 10 - 15 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [2, 37, 85, 88, 89].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с ГТР рекомендовано использование методики биообратной связи - 10 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [2, 36, 85, 123].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с ГТР рекомендовано использование когнитивно-поведенческой психотерапии с целью снижения тревоги и напряжения, изменения иррациональных установок и овладения навыками адаптивного мышления и поведения [2, 38, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Когнитивная модель генерализованного тревожного расстройства. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей. Тревожные индивиды испытывают трудности в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.
Мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии для ГТР являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.
Для лечения ГТР могут использоваться следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.
1. Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.
2. Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре тревоги. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.
3. Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.
4. Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о времени и содержании беспокоящих мыслей)
5. Тренинг, направленный на осознание и преодоление собственной низкой толерантности к неопределенности.
6. Тренинг, направленный на выработку навыков проблемно-решающего поведения
Также могут быть использованы и другие техники когнитивно-поведенческой психотерапии [2, 3, 85, 91, 93].
- Пациентам с ГТР рекомендовано использование динамической личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (индивидуальной и/или групповой) с целью снижения тревоги и напряжения, осознания глубинных механизмов заболевания, разрешения внутренних противоречий, реконструкции системы отношений [2, 85, 94, 95].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики его личностных расстройств, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах), причем индивидуальная психотерапия, в отличие от групповой, сфокусирована в большей степени на когнитивных аспектах [2, 85]
- Пациентам с ГТР рекомендовано проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (TheHamiltonAnxietyRatingScale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Ответом на терапию считается снижение общего балла по шкале тревоги Гамильтона на 
50%, достижение ремиссии 7 баллов (TheHamiltonAnxietyRatingScale, сокр. HARS).
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
- Пациентам с ГТР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [1, 2, 34, 36, 36, 85].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с ГТР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы [1, 2, 34, 36, 36, 85].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с ГТР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция [1, 2, 34, 36, 36, 85].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с ГТРв целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [1, 2, 34, 36, 36, 85].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с ГТР рекомендуется наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведении психотерапии [1, 2, 34, 36, 36, 85].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
- Пациентам с ГТР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [1, 2, 34, 36, 36, 85].
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Специфической профилактики ГТР не существует. Профилактика ГТР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ГТР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью.
- Пациентам с ГТР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья населения в целях профилактики тревожных нарушений [1, 2, 34, 36, 36, 85, 96, 97]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1. Выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;
2. Наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;
3. Наличие коморбидныхсоматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;
4. Выраженные фобические состояния с ограничительным поведением;
5. Плохая переносимость медикаментозной терапии.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1. Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии;
2. Отсутствие выраженных нежелательных явлений;
3. Снижение уровня тревожности;
4. Стабилизация психического состояния;
5. Стабилизация соматического состояния;
6. Купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ГТР) [2, 35, 85, 96, 97]
Критерии оценки качества медицинской помощи
1. Tyrer P. Generalised anxiety disorder/P.Tyrer, D. Baldwin//Lancet. - 2006. - Vol. 16, N 368(9553). - Р. 2156 - 2166. - DOI: 10.1016/S0140-6736(06) 69865-6
2. Караваева Т.А. Холистическая диагностика пограничных психических расстройств/Т.А. Караваева, А.П. Коцюбинский. - Санкт-Петербург: Спецлит, 2017. - 286 с.
3. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и терапии. Часть 1./Н.М. Залуцкая//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2014. - N 3. - С. 80 - 89.
4. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и к терапии. Часть 2./Н.М. Залуцкая//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2014. - N 4. - С. 129 - 134.
5. Maron E. Biological markers of generalized anxiety disorder/E.Maron, D. Nutt/Dialogues Clin. Neurosci. - 2017. - Vol. 19(2) - Р. 147 - 158. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5573559
6. Eng W. Interpersonal correlates of generalized anxiety disorder: self versus other perception/W.Eng, R.G. Heimberg//Anxiety Disorders. - 2006. - Vol. 20. - Р. 380 - 387. - DOI: 10.1016/j.janxdis.2005.02.005
7. Бобров А.Е. Клинические, личностные и когнитивно-стилевые особенности больных с тревожными расстройствами/А.Е. Бобров, Е.В. Файзрахманова//Российский психиатрический журнал. - 2017. - N 5. - С. 50 - 58.
8. Bandelow B. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century/B.Bandelow, S. Michaelis//Dialogues Clin. Neurosci. - 2015. - Vol. 17(3). - Р. 327 - 335. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4610617
9. Kessler R.C. The epidemiology of generalized anxiety disorder/R.C. Kessler, M.B. Keller, H.U. Wittchen//Psychiatr. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 24. - P. 19 - 39.
10. Lijster J.M. The Age of Onset of Anxiety Disorders/J.M. Lijster, B. Dierckx, E.M. Utens et al.//Can. J. Psychiatry. - 2017 Vol. 62(4). - Р. 237 - 246. - doi: 10.1177/0706743716640757.
11. Weisberg Risa B. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course/Risa B. Weisberg//J.Clin. Psychiatry. - 2009. - Vol. 70, Suppl. 2. - P. 4 - 9.
12. Stein D.J. Epidemiology of anxiety disorders: from surveys to nosology and back/D.J. Stein, K.M. Scott, P. de Jonge, R. C. Kessler//Dialogues Clin. Neurosci. - 2017/-Vol. 19(2). - Р. 127 - 136.
13. Мартынихин И.А. Гендерные различия эпидемиологии и патогенеза депрессивных и тревожных расстройств в контексте их влияния на эффективность терапии сертралином (Золофтом)./И.А. Мартынихин//Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. - 2019. - N 03. - С. 52 - 58.
14. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: от механизмов формирования к рациональной терапии/Н.М. Залуцкая//Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2013. - N 3. - С. 99 - 111.
15. Вельтищев Д.Ю. Диагностика и лечение генерализованного тревожного расстройства (обзор литературы)/Д.Ю. Вельтищев//Современная терапия психических расстройств. - 2018. - N 3. - С. 26 - 37.
16. Ромасенко Л.В. Генерализованное тревожное расстройство у пациентов общей медицинской практики: клиника, лечение/Л.В. Ромасенко, Ю.А. Александровский, В.М. Махов и др.//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2015. - N 3 - С. 56 - 59.
17. Вознесенская Т.Г. Генерализованное тревожное расстройство: дифференциальный диагноз и лечение/Т.Г. Вознесенская//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2013. - N 2. - С. 18 - 22.
18. Алмагамбетова А.А. Клинические особенности и терапия генерализованного тревожного расстройства/А.А. Алмагамбетова, Ш.Б. Толеубаева, С.К. Сатаева, Е.А. Павлюкова//Наука и здравоохранение. - 2013. - N 4. - С. 71 - 74.
19. Вельтищев Д.Ю. Генерализованное тревожное расстройство: проблемы диагностики, прогноза и психофармакотерапии/Д.Ю. Вельтищев, А.С. Марченко//Современная терапия психических расстройств. - 2013. - N 1. - С. 17 - 23.
20. Волель Б.А. Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах/Б.А. Волель, Д.С. Петелин, Р.В. Ахапкин, А.А. Малютина//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2018. - Т. 10, N 1. - С. 78 - 82.
21. Hoehn-Saric R. Somatic symptoms and physiologic responses in generalized anxiety disorder and panic disorder: An ambulatory monitor study/R. Hoehn-Saric, D.R. McLeod, F. Funderburk, P. Kowalski//ArchivesofGeneralPsychiatry. - 2004. - Vol. 61(9). - Р. 913 - 921. - DOI: 10.1001/archpsyc.61.9.913
22. Караваева Т.А. Критерии и алгоритм диагностики генерализованного тревожного расстройства/Т.А. Караваева, А.В. Васильева, С.В. Полторак и др.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2015. - N 3. - С. 124 - 130.
23. Bruce S.E. Influense of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia and panic disorder: 12-year prospective study/S.E. Bruce, K.A. Yonkers, M.W. Otto//Am.J.Psychiatry. - 2005. - Vol. 162 (6). - Р. 1179 - 1187. - DOI: 10.1176/appi.ajp.162.6.1179
24. Pavlova B. Prevalence of current anxiety disorders in people with bipolar disorder during euthymia: a meta-analysis/B. Pavlova, R.H. Perlis, O. Mantere et al.//Psychol. Med. - 2017. - Vol. 47(6). - Р. 1107 - 1115. - doi: 10.1017/S0033291716003135.
25. Preti A. Prevalence, impact and treatment of generalised anxiety disorder in bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis/A. Preti, J. Vrublevska, A.A. Veroniki et al.//Evid.BasedMent.Health. - 2016. - Vol. 19(3). - Р. 73 - 81. - doi: 10.1136/eb-2016-102412.
26. YapiciEser H. Prevalence and Associated Features of Anxiety Disorder Comorbidity in Bipolar Disorder: A Meta-Analysis and Meta-Regression Study [Электронный ресурс]/H. YapiciEser, A.S. Kacar, C.M. Kilciksiz et al.//Front Psychiatry. - 2018. - Vol. 27: 9: 229. - doi: 10.3389/fpsyt.2018.00229. - Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6030835/
27. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия/С.Н. Мосолов. - М.: Антинфо, 2007. - 32 с.
28. Салмина-Хвостова О.И. Тиаприд в лечении генерализованного тревожного расстройства, коморбидного с алкоголизмом/О.И. Салмина-Хвостова, Д.В. Зяблицев//Российский психиатрический журнал. - 2014. - N 4. - С. 53 - 57.
29. Шавловская О.А. Коррекция тревожных нарушений: фокус на коморбидного пациента/О.А. Шавловская, С.Л. Кузнецов//Терапевтический архив. - 2018. - N 4. - С. 67 - 71
30. Левин О.С. Генерализованное тревожное расстройство: диагностика, коморбидность и лечение/О.С. Левин//Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2016. - N 2. - С. 4 - 10.
31. Незнанов Н.Г. Особенности диагностики генерализованного тревожного расстройства российскими психиатрами: результаты исследования с использованием оценки кратких клинических описаний/Н.Г. Незнанов, И.А. Мартынихин//Современная терапия психических расстройств. - 2018. - N 4. - С. 51 - 59.
32. Александровский Ю.А. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике [Электронный ресурс]: руководство для практикующих врачей/под общ. ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова - М.: Литтерра, 2014. - 1080 с. (Серия "Рациональная фармакотерапия") - ISBN 978-5-4235-0134-1 - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785423501341.html.
33. Мосолов С.Н. Алгоритм биологической терапии генерализованного тревожного расстройства/С.Н. Мосолов, П.В. Алфимов//Современная терапия психических расстройств. - 2015. - N 2. - С. 24 - 28.
34. Bandelow B. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders - first revision/B. Bandelow, J. Zohar, E. Hollander et al.//World J. Biol. Psychiat. - 2008. - Vol. 9 (4). - Р. 248-312. - DOI: 10.1080/15622970802465807
35. Костюкова Е.Г. Дифференцированная фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства/Е.Г. Костюкова, М.Я. Ладыженский//Современная терапия психических расстройств. - 2018. - N 1. - С. 45 - 52.
36. Караваева Т.А. Принципы и алгоритмы психофармакологического лечения тревожных расстройств невротического уровня (тревожно-фобических, панического и генерализованного тревожного расстройств)/Т.А. Караваева, А.В. Васильева, С.В. Полторак, Ю.П. Колесова//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2016. - N 1. - С. 3 - 9.
37. Bandelow B. Meta-analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders/B. Bandelow, U. Seidler-Brandler, A. Becker et al.//World J. Biol. Psychiat. - 2007. - Vol. 8 (3). - Р. 175 - 187.
38. Cuijpers Р. Эффективность психотерапии и фармакотерапии в лечении депрессивных и тревожных расстройств: метаанализ прямых сравнительных исследований/P. Cuijpers, M. Sijbrandij, S.L. Kooleetal.//Всемирная психиатрия (на русском языке). - 2013. - Vol. 2. - Р. 130 - 141. - (WorldPsychiatry.-2013. - Vol. 12. - P. 137 - 148).
39. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и к терапии. Часть 3./Н.М. Залуцкая.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2015. - N 1. - С. 83 - 89.
40. Павличенко А.В. Научно обоснованная психофармакотерапия генерализованного тревожного расстройства/А.В. Павличенко//Психиатрия и психофармакотерапия. - 2015. - Т. 17, N 1. - С. 61 - 66.
41. Baldwin D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis [Электронныйресурс]/D. Baldwin, R. Woods, R. Lawson, D. Taylor//BMJ. - 2011: 342. - Режимдоступа: doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d1199
42. Baldwin D.S. Evidence-based pharmacotherapy of generalized anxiety disorder/D.S. Baldwin, S. Waldman, C. Allgulander//Essential Evidence-Based Psychopharmacology/ed. by D. Stein, B. Lerer, S.M. Stahl. - Cambridge University Press, 2013. - Ch. 7. - Р. 110 - 127. - DOI: https://doi.org/10.1017/CBO9780511910395.008
43. Bandelow B. Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis/B. Bandelow, M. Reitt, C. 
et al.//Int. Clin. Psychopharmacol. - 2015. - Vol. 30(4). - Р. 183 - 192. - doi: 10.1097/YIC.0000000000000078
44. Hidalgo R.B. An effect-size analysis of pharmacologic treatments for generalized anxiety disorder/R.B. Hidalgo, L.A. Tupler, J.R. Davidson//J. Psychopharmacol. - 2007. - Vol. 21 (8). - Р. 864 - 872. - DOI: 10.1177/0269881107076996
45. Slee A. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis/A. Slee, I. Nazareth, P. Bondaronek et al.//Lancet. - 2019. - Vol. 23, N 393 (10173). - Р. 768 - 777. - doi: 10.1016/S0140-6736(18) 31793-8.
46. Starcevic V. Generalized anxiety disorder: Psychopharmacotherapy update on a common and commonly overlooked condition/V. Starcevic//Australasian Psychiatry. - 2015. - Vol. 23(4). - Р. 338 - 342. - doi: 10.1177/1039856215587233.
47. Cipriani A. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis/A. Cipriani, T.A. Furukawa, G. Salanti et al.//Lancet. - 2009. - Vol. 28. - N 373 (9665). - P. 746 - 758. - doi: 10.1016/S0140-6736(09) 60046-5.
48. Davidson J.R.T. Duloxetine treatment for relapse prevention in adults with generalized anxiety disorder: a double-blind placebo-controlled trial/J.R.T. Davidson, H.-U. Wittchen, P.-M. Llorca, J. Erickson//Neuropsychopharmacol. - 2008. - Vol. 18 (9). - Р. 673 - 681. - https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2008.05.002
49. De Vries Y.A. Influence of baseline severity on antidepressant efficacy for anxiety disorders: meta-analysis and meta-regression/Y.A. De Vries, P. de Jonge, E. van den Heuvel et al.//Br. J. Psychiatry. - 2016. - Vol. 208(6). - Р. 515 - 521. - doi: 10.1192/bjp.bp.115.173450
50. Li X. Short-term efficacy and tolerability of venlafaxine extended release in adults with generalized anxiety disorder without depression: A meta-analysis [Электронный ресурс]/X. Li, L. Zhu, Y. Su, S. Fang//PLoS One. - 2017. - Vol. 5. - N 12(10): e0185865. - Режим доступа: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0185865
51. RickelsK. Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study/K. Rickels, R. Zaninelli, J. McCafferty et al.//Am.J.Psychiat. - 2003. - Vol. 160 (4). - Р. 749 - 756. - DOI: 10.1176/appi.ajp.160.4.749
52. Roles S. The largest meta-analysis of pharmaceutical treatments of Generalised Anxiety Disorder consolidates current knowledge and reveals convincing effectiveness of Venlafaxine/S. Roles//Evid.Based Nurs. - 2019. - Vol. 28. - pii: ebnurs-2019-103111. - doi: 10.1136/ebnurs-2019-103111. [Epub ahead of print].
53. Костюкова Е.Г. Дифференцированный подход к применению антидепрессантов/Е.Г. Костюкова, С.Н. Мосолов//Современная терапия психических расстройств. - 2013. - N 3. - С. 2 - 10.
54. Bech P. Dose-response relationship of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. A pooled analysis of four placebo-controlled trials/P. Bech//Pharmacopsychiatry. - 2007. - Vol. 40 (4). - Р. 163 - 168. - DOI: 10.1055/s-2007-984400
55. Generoso M.B. Pregabalin for generalized anxiety disorder: an updated systematic review and meta-analysis/M.B. Generoso, A.P. Trevizol. S. Kasper et al.//Int. Clin. Psychopharmacol. - 2017. - Vol. 32(1). - Р. 49 - 55.
56. Lydiard R.Comparative efficacy of pregabalin and benzodiazepines in treating the psychic and somatic symptoms of generalized anxiety disorder/R.B. Lydiard, K. Rickels, B. Herman, D.E. Feltner//Int.J.Neuropsychopharmacol. - 2010. - Vol. 13 (2). - P. 229 - 241. - DOI: 10.1017/S1461145709990460
57. RickelsK. Adjunctive therapy with pregabalin in generalized anxiety disorder patients with partial response to SSRI or SNRI treatment/K. Rickels, T.M. Shiovitz, T.S. Ramey et al.//Int. Clin. Psychopharmacol. - 2012. - Vol. 27 (3). - P. 142 - 150. - DOI: 10.1097/YIC.0b013e328350b133
58. Монтгомери С.А. Прегабалин при лечении генерализированного тревожного расстройства (расширенный реферат)/С.А. Монтгомери//Психические расстройства в общей медицине. - 2010. - N 1. - С. 55 - 60.
59. Павличенко А.В. Прегабалин в терапии генерализованного тревожного расстройства: критический обзор литературы/А.В. Павличенко//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2014. - N 4. - С. 39 - 45.
60. Perna G. Long-Term Pharmacological Treatments of Anxiety Disorders: An Updated Systematic Review/G. Perna, A. Alciati, A. Riva et al.//Curr.PsychiatryRep. - 2016. - Vol. 18 (3). - Р. 23. - DOI: 10.1007/s11920-016-0668-3
61. Аведисова А.С. Длительное применение бензодиазепиновых транквилизаторов: распространенность и связь с формированием лекарственной зависимости/А.С. Аведисова, Д.В. Ястребов//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2010. - N 1. - С. 17 - 24.
62. Незнамов Г.Г. Субъективная оценка больными действия анксиолитиков: зависимость от структуры тревожных расстройств/Г.Г. Незнамов, М.В. Метлина, Н.И. Богданова и др.//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2017. - Т. 19, N 3. - С. 10 - 18.
63. Осадший Ю.Ю. Место бензодиазепинов в современной терапии психических расстройств (обзор доказательных исследований)/Ю.Ю. Осадший, Р.А. Вобленко, Д.С. Арчаков, Е.А. Тараканова//Современная терапия психических расстройств. - 2016. - N 1. - С. 2 - 10.
64. Беккер Р.А. Клоназепам: обзор новейших данных по применению/Р.А. Беккер, Ю.В. Быков//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2017. - N 1. - С. 17 - 29.
65. Baldwin D.S. Antipsychotic drugs in the treatment of generalized anxiety disorder/D.S. Baldwin, S.K. Waldman//Int.J.Psychiat. Clin.Pract. - 2009. - Vol. 13 (Suppl.). - Р. S10 - S10. - https://www.ndcn.ox.ac.uk/publications/507094
66. Hershenberg R. Role of atypical antipsychotics in the treatment of generalized anxiety disorder/R. Hershenberg, D.F. Gros, O. Brawman-Mintzer//CNS Drugs. - 2014. - Vol. 28(6). - Р. 519 - 533. - doi: 10.1007/s40263-014-0162-6.
67. Maneeton N. Quetiapine monotherapy in acute treatment of generalized anxiety disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials/N. Maneeton, B. Maneeton, P. Woottiluk et al.//Drug Des.Devel.Ther. - 2016. - Vol. 12 (10). - Р. 259 - 276. - doi: 10.2147/DDDT.S89485.
68. Беккер Р.А. Алимемазин: обзор применения/Р.А. Беккер, Ю.В. Быков//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2016. - N 6. - С. 10 - 20.
69. Быков Ю.В. Сульпирид в терапии тревожных расстройств и тревожной симптоматики в рамках иных расстройств (обзор литературы)/Ю.В. Быков, Р.А. Беккер//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2016. - Т. 18, N 5. - С. 25 - 33.
70. Быков Ю.В. Хлорпротиксен: обзор применения в психиатрии (I часть)/Ю.В. Быков, Р.А. Беккер//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2016. - N 2. - С. 26 - 32.
71. Воробьева О.В. Пути повышения эффективности терапии тревожных расстройств в клинике нервных болезней/О.В. Воробьева//Психиатрия и психофармакотерапия - 2018. - N 2. - С. 10 - 15.
72. Медведев В.Э. Алимемазин в психиатрии и психосоматике/В.Э. Медведев//Психиатрия и психофармакотерапия - 2018. - N 3 - 4. - С. 26 - 33.
73. Lader M. Многоцентровое сравнительное исследование гидроксизина, буспирона и плацебо двойным слепым методом у больных с генерализованными тревожными состояниями (расширенный реферат)/M. Lader, J.-C. Scotto//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2002. - N 2. - С. 76 - 78.
74. Guaiana G. Hydroxyzine for generalised anxiety disorder/G. Guaiana, C. Barbui, A. Cipriani//Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - Vol. (12). - CD006815. - DOI: 10.1002/14651858.CD006815.pub2 -
75. Chessick C.A. Azapironesfor generalized anxety disorder/C.A. Chessick, M.H. Allen, M. Thaseet al.//CochraneDatabaseSyst. Rev. - 2006. - Vol. (3). - CD006115.
76. Дзампаев А.Т. Клинический потенциал и перспективы применения препарата буспирон в терапии тревожных расстройств/А.Т. Дзампаев, И.А. Суворова, И.В. Дамулин//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114, N 8. - С. 94 - 104.
77. Stein D.J. Efficacy and safety of agomelatine 25 - 50 mg/day versus escitalopram 10 - 20 mg/day in severe generalised anxiety disorder/D.J. Stein, J.P. Khoo, M. van Ameringen et al.//European Neuropsychopharmacology. - 2017. - Vol. 27, N 4 (S1). - S1003. - DOI: 10.1016/S0924-977X(17) 31762-5
78. Stein D.J. 12-week double-blind randomized multicenter study of efficacy and safety of agomelatine (25 - 50 mg/day) versus escitalopram (10 - 20 mg/day) in out-patients with severe generalized anxiety disorder/D.J. Stein, J.P. Khoo, A.A. Ahokas et al.//European Neuropsychopharmacology. - 2018. - Т. 28 (8). - P. 970 - 979. - doi: 10.1016/j.euroneuro.2018.05.006
79. Stein D.J. Efficacy of Agomelatine in Generalized Anxiety Disorder: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study/D.J. Stein, A.A. Ahokas, C. De Bodinat//J. Clin. Psychopharmacol. - 2008. - Vol. 28. - Р. 561 - 566. - DOI: 10.1097/JCP.0b013e318184ff5b
80. Быков Ю.В. Агомелатин: расширенные показания в психиатрии, неврологии и наркологии (обзор литературы)/Ю.В. Быков, Р.А. Беккер//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2018. - N 3 - 4. - С. 4 - 18.
81. Yee A. Vortioxetine Treatment for Anxiety Disorder: A Meta-Analysis Study/A. Yee, C. G. Ng, H.S. Loh//Curr. DrugTargets. - 2018. - Vol. 19(12). - Р. 1412 - 1423. - doi: 10.2174/1389450118666171117131151
82. Беккер Р.А. Триттико (тразодон) - уникальный серотонинергический антидепрессант с рядом дополнительных свойств/Р.А. Беккер, Ю.В. Быков//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2018. - N 3 - 4. - С. 51 - 62.
83. Боголепова А.Н. Современные подходы к терапии тревожных расстройств у пациентов пожилого возраста/А.Н. Боголепова, Е.А. Коваленко, Е.В. Махнович//Медицинский совет. - 2017. - N 5. - С. 60 - 64.
84. Воробьева О.В. Пути повышения эффективности терапии тревожных расстройств в клинике нервных болезней/О.В. Воробьева//Психиатрия и психофармакотерапия - 2016. - N 1. - С. 34 - 39.
85. Караваева Т.А. Принципы и алгоритмы психотерапии тревожных расстройств невротического уровня (тревожно-фобических, панического и генерализованного тревожного расстройств)/Т.А. Караваева, А.В. Васильева, С.В. Полторак//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2016. - N 4. - С. 42 - 51.
86. Cuijpers P. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis/P. Cuijpers, M. Sijbrandij, S.L. Koole et al.//World Psychiatry. - 2014. - Vol. 13(1). - Р. 56 - 67. - DOI: 10.1002/wps. 20089
87. Turk C.L. Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: a comparison with social anxiety disorder/C.L. Turk, R.G. Heimberg, J.A. Luterek et al.//Cognitive Therapy and Research. - 2005. - Vol. 29 (1). - Р. 89 - 106. - DOI: 10.1007/s10608-005-1651-1
88. Montero-Marin J. Is cognitive-behavioural therapy more effective than relaxation therapy in the treatment of anxiety disorders? A meta-analysis/J. Montero-Marin J., Garcia-Campayo, A. 
et al.//Psychol. Med. - 2018. - Vol. 48(9). - Р. 1427 - 1436. - doi: 10.1017/S0033291717003099.
89. Khoury B. Mindfulness-based therapy: a com-prehensive meta-analysis/B. Khoury, T. Lecomte, G. Fortin et al.//Clin. Psychol. Rev. - 2013. - Vol. 33(6). - Р. 763 - 771. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2013.05.005
90. Hall J. Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Generalized Anxiety Disorder in Older Adults: Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression/J. Hall, S. Kellett, R. Berrios et al.//Am.J.Geriatr.Psychiatry. - 2016. - Vol. 24(11). - Р. 1063 - 1073. - doi: 10.1016/j.jagp.2016.06.006.
91. Cuijpers P. Relative effects of cognitive and behavioral therapies on generalized anxiety disorder, social anxiety disorder and panic disorder: A meta-analysis/P. Cuijpers, C. Gentili, R.M. Banos et al.//J. Anxiety Disord. - 2016. - Vol. 43. - Р. 79 - 89. - doi: 10.1016/j.janxdis.2016.09.003.
92. Саякин В.Ю. Специфика когнитивно-бихевиорального подхода к проблеме генерализованного тревожного расстройства/В.Ю. Саякин//Высшее образование сегодня. - 2018. - N 6. - С. 55 - 57.
93. Холмогорова А.Б. Когнитивно-бихевиоральные модели и методы лечения генерализованного тревожного расстройства/А.Б. Холмогорова//Современная терапия психических расстройств. - 2014. - N 1. - С. 19 - 24.
94. Cape J. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression/J. Cape, C. Whittington, M. Buszewicz et al.//BMC Med. - 2010. - Vol. 8. - Р 38. - DOI: 10.1186/1741-7015-8-38
95. Gersh E. Systematic review and meta-analysis of dropout rates in individual psychotherapy for generalized anxiety disorder/E. Gersh, D.J. Hallford, S.M. Rice et al.//J. Anxiety Disord. - 2017. - Vol. 52. - Р. 25 - 33. - doi: 10.1016/j.janxdis.2017.10.001.
96. Romera I. Generalized anxiety disorder, with or without co-morbid major depressive disorder, in primary care: prevalence of painful somatic symptoms, functioning and health status/I. Romera, S. Furnandez-Purez, B.L. Montego et al.//J. Affect. Disord. - 2010. - Vol. 127. - Р. 160 - 168. - DOI: 10.1016/j.jad.2010.05.009
97. Yonkers K.A. Factors predicting the clinical course of generalized anxiety disorder/K.A. Yonkers, I.R. Dyck, M.G. Warshaw, M.B. Keller//British Journal of Psychiatry. - 2000. - Vol. 176. - Р. 544 - 549. - DOI: 10.1192/bjp.176.6.544
98. Sharma A., Verbeke W.J.M.I. Understanding importance of clinical biomarkers for diagnosis of anxiety disorders using machine learning models//PloS one. - 2021. - Т. 16. - N. 5. - С. e0251365.
99. Almis B.H., Aksoy I. Mean platelet volume level in patients with generalized anxiety disorder//Psychiatry and Clinical Psychopharmacology. - 2018. - Т. 28. - N. 1. - С. 43 - 47.
100. Kuczmierczyk A.R. et al. Serum cholesterol levels in patients with generalized anxiety disorder (GAD) and with GAD and comorbid major depression//The Canadian Journal of Psychiatry. - 1996. - Т. 41. - N. 7. - С. 465 - 468.
101. Simon N.M. et al. Hypothyroidism and hyperthyroidism in anxiety disorders revisited: new data and literature review//Journal of affective disorders. - 2002. - Т. 69. - N. 1 - 3. - С. 209 - 217.
102. Grillon C., Buchsbaum M.S. EEG topography of response to visual stimuli in generalized anxiety disorder//Electroencephalography and clinical neurophysiology. - 1987. - Т. 66. - N. 4. - С. 337 - 348.
103. Siragusa M.A. et al. A systematic review of ultrasound imaging and therapy in mental disorders//Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. - 2020. - Т. 101. - С. 109919.
104. Paulesu E. et al. Neural correlates of worry in generalized anxiety disorder and in normal controls: a functional MRI study//Psychological medicine. - 2010. - Т. 40. - N. 1. - С. 117.
105. Pittig A. et al. Heart rate and heart rate variability in panic, social anxiety, obsessive-compulsive, and generalized anxiety disorders at baseline and in response to relaxation and hyperventilation//International journal of psychophysiology. - 2013. - Т. 87. - N. 1. - С. 19 - 27.
106. Zhang Y. et al. Duloxetine in treating generalized anxiety disorder in adults: A meta analysis of published randomized, double blind, placebo controlled trials//Asia Pacific Psychiatry. - 2016. - Т. 8. - N. 3. - С. 215 - 225.
107. Boschen M.J. A meta-analysis of the efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder//The Canadian Journal of Psychiatry. - 2011. - Т. 56. - N. 9. - С. 558 - 566.
108. Rickels K. et al. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder: a placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam//Archives of General Psychiatry. - 1993. - Т. 50. - N. 11. - С. 884 - 895.
109. Min-cai Q., Ju-shui S.U. N. Venlafaxine extended release (24 patients) vs clomipramine (25 patients) in treatment of generalized anxiety disorder//Chinese Journal of New Drugs and Clinical Remedies. - 2004. - Т. 2.
110. Khan A. et al. Extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR) as adjunctive therapy in patients with generalized anxiety disorder and a history of inadequate treatment response: a randomized, double-blind study//Ann Clin Psychiatry. - 2013. - Т. 25. - N. 4. - С. E7 - E22.
111. Brawman-Mintzer O., Knapp R. G., Nietert P.J. Adjunctive risperidone in generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study//The Journal of clinical psychiatry. - 2005. - Т. 66. - N. 10. - С. 1321 - 1325. Pollack M.H. et al.
112. Olanzapine augmentation of fluoxetine for refractory generalized anxiety disorder: a placebo controlled study//Biological Psychiatry. - 2006. - Т. 59. - N. 3. - С. 211 - 215.
113. Menza M.A., Dobkin R.D., Marin H. An open-label trial of aripiprazole augmentation for treatment-resistant generalized anxiety disorder.//J Clin Psychopharmacol. - 2007. - Т. 27. - N 2. - С. 207 - 210.
114. Worthington J.J., Kinrys G., Wygant L.E., Pollack M.H. Aripiprazole as an augmentor of selective serotonin reuptake inhibitors in depression and anxiety disorder patients.//Int Clin Psychopharmacol. - 2005. - Т. 20. - N 1. - С. 9 - 11.
115. Schutters S.I.J. et al. Mirtazapine in generalized social anxiety disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study//International clinical psychopharmacology. - 2010. - Т. 25. - N. 5. - С. 302 - 304.
116. Аведисова А.С., Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В. Новый анксиолитик Афобазол при терапии генерализованного тревожного расстройства (результаты сравнительного исследования с диазепамом)//Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 8, - N 3. - С. 13 - 16.
117. Дороженок И.Ю., Терентьева М.А. Афобазол при терапии тревожных расстройств у больных дерматологического стационара//Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, - N 19. - С. 1379 - 1382.
118. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и др. Новый анксиолитик Афобазол: результаты сравнительного клинического исследования с диазепамом при генерализованном тревожном расстройстве//Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т. 8. - N 4. - С. 17 - 23.
119. Иванов С.В. Афобазол
в терапии тревожных расстройств в общей медицине.//Эффективная фармакотерапия. Неврология и Психиатрия. - 2010. - N 2
120. Вельтищев Д.Ю. Диагностика и фармакотерапия тревожного варианта расстройств адаптации: анксиолитикэтифоксин (Стрезам) в клинических и экспериментальных исследованиях//Социальная и клиническая психиатрия. - 2010 - Т. 20, N 1 - С. 86 - 90.
121. Бородин В.И., Зубко В.Г. Широкие возможности применения нового анксиолитика Стрезам//Русский медицинский журнал. - 2012 - Т. 17, N 11 - С. 806 - 808.
122. Servant D., Graziani P., Moyse D., Parquet P. Treatment of adjustment disorders with anxiety: efficacy and safety of etifoxine in a double blind controlled study//Encephale. - 1998 - Vol. 24 - P. 569 - 574.
123. Бирюкова Е.В. Применение альфа-тета тренинга БОС при тревожных расстройствах, резистентных к психофармакотерапии (открытое рандомизированное, контролируемое исследование)/Бирюкова Е.В. Тимофеев И.В., Мосолов С.Н.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2010. - N 1. - С. 15 - 20.
124. Адаптация методики Л.Н. Собчик. Институт судебной психиатрии им. В.П. Сербского., 1971 г. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (MMPI) Практическое руководство. - М.: Речь, 2007. - 224 с.
125. Ammon G. DasVerstandniseinesEntwicklungsdefizitsvonIch-StruktureninPersonlichkeitundumgebenderGruppealsGrundlagefiirWisscnschaftundPraxiseinerDynamischenPsychiatrie./G. Ammon.//DynamischePsychiatrie. - 1978. - Jg. 11. - P. 120 - 140.
126. Бажин Е.Ф. Метод исследования уровня субъективного контроля/Е.Ф. Бажин, Е.А. Голынкина., А.М. Эткинд//Психологический журнал. - Том 5. - 1984. - N 3. - С. 152 - 162.
127. Назыров Р.К. Типология психотерапевтических мишеней и ее использование для повышения качества индивидуальных психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами/Р.К. Назыров, С.В. Логачева, М.Б. Ремесло, В.В. Холявко, И.О. Павловский//Методические рекомендации. - СПб.: Издательство НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2011.
128. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: методическое пособие для врачей и психологов./Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова и др.//СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 1998. - 48с.
129. Вассерман Л.И. Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессом и проблемными для личности ситуациями/Пособие для врачей и медицинских психологов./Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Е.Р. Исаева и др.//Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб, 2009. - 40 с.
130. Корнилова Т.В. Мельбурнский опросник принятия решений: русскоязычная адаптация/Т.В. Корнилова//Психологические исследования. - 2013. - Т. 6. - N 31.
131. Исурина Г.Л. Опросник KON-2006" - новый метод исследования невротических черт личности./Г.Л. Исурина, И.В. Грандилевская, П.К. Тромбчиньски//Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2017. - T. 9, N 6(47)
132. Николаев Н.А. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25)/Н.А. Николаев, Ю.П. Скирденко//Клиническая фармакологическая терапия. - 2018. - N 27(1). - С. 74 - 78.
133. Незнанов Н.Г., Мартынихин И.А., Мосолов С.Н. Диагностика и терапия тревожных расстройств в Российской Федерации: результаты опроса врачей психиатров.//Современная терапия психических расстройств. - 2017, N 2, С. 2 - 15
134. Вильянов В.Б., Кременицкая С.А., Соловьева Н.В. Эффективность сульпирида у больных с тревожными расстройствами в зависимости от концентрации серотонина в сыворотке крови.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2015. - Т. 115. - N 10. - С. 62 - 65.
135. Fu J., Peng L., Li X. The efficacy and safety of multiple doses of vortioxetine for generalized anxiety disorder: a meta-analysis//Neuropsychiatric disease and treatment. - 2016. - Т. 12. - С. 951.
136. Pae C.U. et al. Vortioxetine, a multimodal antidepressant for generalized anxiety disorder: a systematic review and meta-analysis//Journal of psychiatric research. - 2015. - Т. 64. - С. 88 - 98.
137. Костюкова Е.Г. Дифференцированный подход к применению антидепрессантов./Е.Г. Костюкова, С.Н. Мосолов//Современная терапия психических расстройств. - 2013. - N 3. - С. 2 - 10.
РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
1. Васильева Анна Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева" Минздрава РФ, член Российской психотерапевтической ассоциации, член Российского общества психиатров.
2. Зинченко Юрий Петрович - доктор психологических наук, главный внештатный специалист по медицинской психологии Минздрава России, декан факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, директор Психологического института Российской академии образования, профессор, академик РАО.
3. Исаева Елена Рудольфовна - доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической психологии ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" МЗ РФ, главный внештатный специалист по медицинской психологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, член Российского общества психиатров
4. Караваева Татьяна Артуровна - доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, руководитель отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева" Минздрава РФ, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Российского общества психиатров, руководитель рабочей группы по подготовки клинических рекомендаций "Генерализованное тревожное расстройство"
5. Конорева Анна Евгеньевна - младший научный сотрудник отдела терапии психических заболевании Московского НИИ Психиатрии - Филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского" Минздрава РФ, член Российского общества психиатров.
6. Мизинова Елена Борисовна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева" Минздрава РФ, член Российской психотерапевтической ассоциации, член Российского общества психиатров.
7. Мосолов Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий отделом терапии психических заболевании Московского НИИ Психиатрии - Филиала ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского" Минздрава РФ, заведующий кафедрой психиатрии ФГОБУ "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ, член Исполкома Российского общества психиатров.
8. Полторак Станислав Валерьевич - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева" Минздрава РФ, член Российской психотерапевтической ассоциации, член Российского общества психиатров.
Конфликт интересов: отсутствует
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
4. Врачи общей практики (семейные врачи)
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
1. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1225н "Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)".
2. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1229н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве".
Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ГТР
50 - 200 [47] | |
20 - 40 [47] | |
50 - 200 [108] | |
15 - 45 [115] | |
25 - 50 [79] | |
150 - 400 [108] | |
7,5 - 30 [114] | |
#Кветиапин**1 | 50 - 300 [110] |
0,5 - 1,5 [111] | |
#Оланзапин**2 | 5 - 20 [112] |
--------------------------------
<1> Дозы для #Кветиапина XR**.
<2> В сочетании с флуоксетином**.
Алгоритмы ведения пациента с генерализованным тревожным расстройством
Алгоритм диагностики генерализованного тревожного расстройства
Алгоритм психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства
§ Эффект антидепрессантов нередко развивается медленнее и носит прогрессивный характер, поэтому при частичном эффекте в некоторых случаях целесообразно продолжать лечение до 12 недель.
§§ Производные бензодиазепина следует использовать у больных без признаков злоупотребления ПАВ в анамнезе. При выраженной тревоге комбинирование антидепрессантов с производными бензодиазепина возможно в первом курсе терапии.
Что такое тревожные расстройства?
Тревожные расстройства - это группа заболеваний нервной системы, основным проявлением которых является стойкое чувство тревоги, возникающие по несущественным причинам или в отсутствие всяких причин. Одним из них является ГТР (Генерализованное тревожное расстройство)
Каковы основные симптомы тревожных расстройств?
Необоснованное чувство тревоги, затруднение дыхания, головокружения, страх смерти или неминуемой катастрофы, боль в груди или в животе, чувство "кома в горле" и пр. Для ГТР характерно постоянное чувство тревоги и напряжения, не связанное с жизненными обстоятельствами, трудностями, сложными жизненными ситуациями, стрессами.
Диагностика тревожных расстройств.
Обычно диагноз тревожного расстройства устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечение тревожных расстройств и панических атак занимается врач-психотерапевт, психиатр.
Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невропатолог.
Лечение тревожных расстройств включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги.
Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями.
Лекарственное лечение тревожных расстройств включает применение различных средств, воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение - назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.
Помимо профессиональной помощи, в терапии и профилактике ГТР существенную роль играет образ жизни человека.
В первую очередь для достижения положительного результата в лечении, крайне важно придерживаться выбранного плана лечения. Это может вызывать сложности, но в итоге терапия поможет вернуться к нормальной жизни без постоянной тревоги.
Рекомендуется не злоупотреблять алкоголем, кофеином в больших дозах, никотином и психоактивными веществами. Все вышеперечисленное способствует формированию повышенного уровня тревоги.
Многим пациентам помогают техники релаксации (йога, глубокое дыхание, мышечное расслабление и другие). Физическая активность также может помочь улучшить настроение и усилить положительные эффекты лечения.
Соблюдение режима дня, а именно нормализация ночного сна положительно сказывается на психическом самочувствии и позволит снизить вероятность развития хронической тревожности.
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
ШКАЛА М. ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРЕВОГИ
Название на русском языке: Шкала М. Гамильтона для оценки тревоги
Оригинальное название: The Hamilton Anxiety Rating Scale - (HARS) (Hamilton M., 1959).
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. BrJMedPsychol. 1959; 32: 50 - 55.
Назначение: Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) является клинической рейтинговой шкалой.
Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) предназначена для оценки состояния пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами, чаще всего депрессивными.
Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) предназначена для специалистов здравоохранения - врачей общей практики, семейных врачей, психиатров и т.д. Заполнение шкалы происходит в процессе полуструктурированного интервью, во время которого специалист в том числе собирает анамнестические сведения и наблюдает за поведением и другими невербальными проявлениями исследуемых психопатологических феноменов. Не следует предъявлять шкалу пациенту и задавать ему прямые вопросы.
HARS состоит из 14 пунктов, каждый из которых оценивается по шкале Ликкена. 13 пунктов относятся к проявлениям тревоги в повседневной жизни. 14-ый - к проявлению тревоги при осмотре. Варианты ответов стандартизированы: каждый пункт может внести равное количество баллов в значение шкалы, и нет необходимости прописывать отдельные варианты ответов для каждого пункта, что значительно упрощает понимание шкалы и процедуру подсчета.
Обследование занимает 20 - 30 минут, в течение которых экспериментатор выслушивает ответ испытуемого по теме вопроса и оценивает его по пятибалльной шкале.
1. Тревожное настроение (озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность).
2. Напряжение (ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться).
3. Страхи (боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному).
4. Инсомния (затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения).
5. Интеллектуальные нарушения (затрудненная концентрация внимания, ухудшение памяти).
6. Депрессивное настроение (утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния).
7. Соматические симптомы (боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, "скрипение" зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус).
8. Соматические симптомы (сенсорные - звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания).
9. Сердечно-сосудистые симптомы (тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ).
10. Респираторные симптомы (чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ).
11. Гастроинтестиальные симптомы (затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, изжога, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, снижение веса тела, запоры).
12. Мочеполовые симптомы (учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция).
13. Вегетативные симптомы (сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения).
14. Поведение при осмотре (ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, напряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д.).
Для получения общего балла, отражающего уровень тяжести тревожного расстройства, необходимо сложить баллы по всем пунктам.
Кроме того, первые шесть пунктов могут быть оценены отдельно как проявления тревоги в сфере психики, а остальные восемь - как проявления тревоги в соматической сфере.
0 - 7 баллов - отсутствие тревоги.
8 - 17 баллов - наличие симптомов тревожного расстройства.
18 - 24 балла - средняя выраженность тревожного расстройства.
25 - 56 баллов - тяжелая степень выраженности тревожного расстройства.
Таким образом, сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих тревогой, близка к нулю. Максимально возможный общий балл - 56 отражает крайнюю степень выраженности тревожного состояния.
Дополнительно по степени выраженности отдельных симптомов тревоги, оценивается ведущая симптоматика:
1. Тревожное настроение - озабоченность, ожидание наихудшего, тревожные опасения, раздражительность.
2. Напряжение - ощущение напряжения, вздрагивание, легко возникающая плаксивость, дрожь, чувство беспокойства, неспособность расслабиться.
3. Страхи - боязнь темноты, незнакомых людей, животных, транспорта, толпы, страх оставаться одному.
4. Инсомния - затрудненное засыпание, прерывистый сон, не приносящий отдыха сон с чувством разбитости и слабости при пробуждении, кошмарные сновидения.
5. Интеллектуальные нарушения - затруднения концентрации внимания, ухудшение памяти.
6. Депрессивное настроение - утрата привычных интересов, утрата чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания состояния.
7. Соматические симптомы (мышечные) - боли, мышечные подергивания, напряжение, миоклонические судороги, "скрипение" зубами, срывающийся голос, повышенный мышечный тонус.
8. Соматические симптомы (сенсорные) - звон в ушах, нечеткость зрения, приливы жара или холода, ощущение слабости, ощущение покалывания.
9. Сердечно-сосудистые симптомы - тахикардия, сердцебиение, боль в груди, пульсация в сосудах, чувство слабости, частые вздохи, диспноэ.
10. Респираторные симптомы - чувство давления или сжатия грудной клетки, ощущение удушья, частые вздохи, диспноэ.
11. Гастроинтестинальные симптомы - затрудненное глотание, метеоризм, боль в животе, чувство перенаполнения желудка, тошнота, рвота, урчание в животе, диаррея, снижение веса тела, запоры.
12. Мочеполовые симптомы - учащенное мочеиспускание, сильные позывы на мочеиспускание, аменорея, меноррагия, фригидность, преждевременная эякуляция, утрата либидо, импотенция.
13. Вегетативные симптомы - сухость во рту, покраснение кожных покровов, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, головные боли с чувством напряжения.
14. Поведение при осмотре - ерзанье на месте, беспокойная жестикуляция или походка, тремор рук, нахмуривание бровей, наряженное выражение лица, вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частое сглатывание слюны и т.д.
Название на русском языке: Скрининговый опросник ГТР-7
Источник: Spitzer R.L. etal. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder. ArchInternMed 2006; 166(10): 1092-7
- другое (уточнить): ___________________
Проведение скринингового опроса для определения уровня тревожности, оценки вероятности ГТР
Оценивается сумма баллов по всем 7 вопросам.
Пояснения: Данный инструмент является скрининговым и требует дальнейшей клинической диагностики для установки диагноза ПР.
ОПРОСНИК ВЫРАЖЕННОСТИ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
Название на русском языке: Опросник выраженности психопатологической симптоматики
Оригинальное название: SymptomCheckList-90-Revised, - SCL-90-R (Derogatis L.R. et. al., 1974). Derogatis L.R. The SCL-90-R//Clinical Psychometric Research. - Baltimore. - 1975.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Адаптация методики Н.В. Тарабрина Институт психологии РАН, лаборатория психологии посттравматического стресса и психотерапии, 2001 г. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб: Питер, 2001. - 272 с.
Назначение: SCL-90-R - шкала самоотчета для определения актуального, присутствующего на данный момент, психологического симптоматического статуса. SCL-90-R. Шкала является клинической тестовой и скрининговой методикой, предназначенной для оценки паттернов психологических признаков у психиатрических пациентов и здоровых лиц.
Опросник SCL-90-R состоит из 90 пунктов, каждый из которых оценивается по пятибалльной системе ранжирования дистресса от "нисколько" до "крайне". Эти пункты позволяют определить выраженность 9 симптоматических шкал, которые составляют основу большинства поведенческих симптомов у психически больных. Каждый параметр включает в себя не менее 6 пунктов. Достоверность оценивающих шкал пропорциональна числу пунктов шкалы (в пределах определенных ограничений). Это было подтверждено как психометрической теорией, так и теорией информации. Небольшое количество пунктов шкалы SCL-90-R не включены в 9 ведущих параметров и выделены отдельно в дополнительную группу развивающихся пунктов.
Инструкция. Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведите кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень вашего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведите только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри каждого кружка была видна), не пропуская ни одного пункта. Если вы захотите изменить свой отчет, зачеркните вашу первую пометку.
ФИО _______________________________________ Дата _____________
7. Ощущение, что кто-то другой может управлять Вашими мыслями | |||||
8. Ощущение, что почти во всех Ваших неприятностях виноваты другие | |||||
21. Застенчивость или скованность в общении с лицами противоположного пола | |||||
36. Ощущение, что другие не понимают Вас или не сочувствуют Вам | |||||
38. Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки | |||||
43. Ощущение, что другие наблюдают за Вами или говорят о Вас | |||||
45. Потребность проверять или перепроверять то, что Вы делаете | |||||
50. Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они Вас пугают | |||||
63. Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо | |||||
65. Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, пересчитывать | |||||
68. Наличие у Вас идей или верований, которые не разделяют другие | |||||
70. Чувство неловкости в людных местах (магазинах, кинотеатрах) | |||||
71. Чувство, что все, чтобы Вы ни делали, требует больших усилий | |||||
78. Такое сильное беспокойство, что Вы не могли усидеть на месте | |||||
83. Ощущение, что люди злоупотребят Вашим доверием, если Вы им позволите | |||||
90. Мысли о том, что с Вашим рассудком творится что-то неладное |
Соматизация | |||
Обсессивность-компульсивность | |||
Межличностная тревожность | |||
Депрессивность | |||
Тревожность | |||
Враждебность | |||
Фобии | |||
Паранойяльность | |||
Психотизм | |||
Дополнительные пункты |
1. Баллы по каждой шкале - 9 показателей. Сумму баллов по каждой шкале разделить на количество пунктов в этой шкале. Например, сумма баллов по 1-й шкале делится на 12, по 2-й - на 10 и т.д.
2. Общий балл-индекс GSI (General Symptomatical Index). Общую сумму всех баллов разделить на 90 (количество пунктов в опроснике).
3. Индекс проявления симптоматики PSI (PositiveSymptomaticalIndex). Подсчитывается количество пунктов, на которые дается оценка от 1 до 4.
4. Индекс выраженности дистрессаPDSI (PositiveDistressSymptomaticalIndex). Индекс GSI умножить на 90 и разделить на индекс PSI.
0,031. Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы. В случае исключения органической основы жалоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.
2. Обсессивность-компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений.
3. Межличностная тревожность (InterpersonalSensitivity). Симптомы, составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку.
4. Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством безнадежности, бесполезности, и другими соматическими и познавательными характеристиками депрессии.
5. Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями.
6. Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия.
7. Фобии (PhobicAnxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами, общественными местами, транспортом и фобические реакции социального характера.
8. Паранойяльность (ParanoidIdeation). При создании данной шкалы L.R. Derogatis с соавт. придерживались позиции, что параноидные явления лучше постигаются при их восприятии как образа мышления. Черты параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи отношения.
9. Психотизм (Psychoticism). Основой данной шкалы являются следующие симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстояние, внешнее управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами, в опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.
ИНТЕГРАТИВНЫЙ ТЕСТ ТРЕВОЖНОСТИ - ИТТ
Название на русском языке: Интегративный тест тревожности - ИТТ
Оригинальное название: Интегративный тест тревожности - ИТТ
Источник: Разработан в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997). Бизюк А.П. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ)//Методические рекомендации/А.П. Бизюк, Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев. - СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2003. - 23 с.
Назначение: Методика "Интегративный тест тревожности" (ИТТ) представляет собой медицинскую (медико-психологическую) технологию, является оригинальным экспресс психолого-диагностическим инструментом для дифференцированной оценки и содержательной квалификации по 5 факторам (субшкалам) тревоги как неспецифического, сложного по генезу аффективного регулятора поведения личности и тревожности как личностно-типологической характеристики. Анализ адаптогенной и патогенной роли "тендема тревога - тревожность" позволяет уточнить механизмы терапии и оценить эффективность лечения психической дезадаптации различного происхождения.
Для оценки уровня значимости для испытуемых 15 утверждений по шкалам самооценка тревоги - ситуационная - СТ-С и самооценка тревожности - личностная - СТ-Л использована традиционная для метода субъективного личностного шкалирования 4-х бальная система градаций отчетов: 0 - отсутствие данного признака, два других связываются с наличием слабо и умеренно выраженных признаков (баллы 1 и 2) и последний - как чрезвычайная, с точки зрения испытуемого, степень выраженности - 3 балла. Таким образом, максимальное количество сырых баллов, которое может быть набрана по обеим шкалам ИТТ - 45.
Регистрационный бланк шкалы личностной тревожности (ШКАЛА СТ-Л)
ФИО ______________________________________________
Дата обследования ____________
Место обследования _______________________________
Ниже Вам предложены несколько утверждений, касающихся Вашего эмоционального состояния. В отношении каждого из них нужно решить - КАК ЧАСТО на протяжении последнего времени (например, на протяжении последнего года) Вы его испытывали. В зависимости от этого поставьте знак "+" в одну из четырех граф.
0 | 1 | 2 | 3 | |
Регистрационный бланк шкалы ситуативной тревожности (ШКАЛА СТ-С)
ФИО ______________________________________ Возраст ___________
Дата обследования _________ место обследования _______________
Ниже Вам предложено несколько утверждений, касающихся Вашего эмоционального состояния. В отношении каждого из них нужно решить - насколько данное состояние выражено именно СЕЙЧАС, В ДАННЫЙ МОМЕНТ, СЕГОДНЯ. В зависимости от этого поставьте знак "+" в одну из четырех граф.
0 | 1 | 2 | 3 | |
Таблица перевода в станайны общего показателя личностной тревожности и общего показателя ситуативной тревожности
Таблица подсчета показателей по вспомогательным шкалам
Перевод в станайны показателей вспомогательных шкал для взрослых и юношей
Перевод в станайны показателей вспомогательных шкал для девушек
Высокие показатели субшкалы "Эмоциональный дискомфорт" (ЭД) свидетельствуют о сниженном эмоциональном фоне, неудовлетворенности жизненной ситуацией, эмоциональной напряженности, отсутствии эмоционального равновесия.
Высокие показатели субшкалы "Астенический компонент тревожности" (АСТ) свидетельствуют в пользу астении, слабости, вялости, повышенной психической истощаемости, усталости.
Высокие показатели субшкалы "Фобический компонент" (ФОБ) говорят о том, что в структуре тревожности доминируют фобии (беспокойство и страхи, обусловленные текущей жизненной ситуацией).
Высокие показатели субшкалы "Тревожная оценка перспективы" (ОП) говорят о том, что в структуре тревожности доминируют страхи, распространяющиеся не столько на текущее положение дел, сколько ориентированные в будущее, в перспективу, по принципу "как бы чего не случилось".
5-я субшкала - "Социальные реакции защиты" (СЗ) связана с основными проявлениями тревожности в сфере социальных контактов, с попытками испытуемого рассматривать социальную среду как основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе.
МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ТРЕВОЖНОСТИ Ч.Д. СПИЛБЕРГЕРА, Ю.Л. ХАНИНА
Название на русском языке: Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина
Оригинальное название: State-Trait Anxiety Inventory, - STAI (Spielberger C.D., 1964).
Источник: Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene. R.E. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory.//Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. - 1970. Spielberger C.D. Test Anxiety Inventory: Preliminary professional manual. - Menlo Park. - 1980. Адаптация методики Ю.Л. Ханина. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. - Ленинград. - 1976. - 18 с.
Назначение: Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина является шкалой самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика личности) и применяется в клинике для определения выраженности тревожных переживаний, оценки состояния в динамике и др. Сопоставление результатов по обеим подшкалам дает возможность оценить индивидуальную значимость стрессовой ситуации для испытуемого.
Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет
Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не думайте, поскольку правильных или неправильных ответов нет.
Я сильно переживаю неприятности и долго не могу о них забыть | |||||
Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах |
При анализе результатов самооценки надо иметь в виду, что общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При этом чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной).
Уровень реактивной тревожности вычисляется по формуле:
ТР - показатель реактивной тревожности;
- сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18);
- сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20).
Для исчисления уровня личностной тревожности применяется формула:
ТЛ - показатель личностной тревожности;
- сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);
- сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).
до 30 баллов - низкая тревога (тревожность),
Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны воспринимать угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выраженным состоянием тревожности. Если психологический тест выражает у испытуемого высокий показатель личностной тревожности, то это дает основание предполагать у него появление состояния тревожности в разнообразных ситуациях, особенно когда они касаются оценки его компетенции и престижа.
Лицам с высокой оценкой тревожности следует формировать чувство уверенности и успеха. Им необходимо смещать акцент с внешней требовательности, категоричности, высокой значимости в постановке задач на содержательное осмысление деятельности и конкретное планирование по подзадачам.
Для низкотревожных личностей, напротив, требуется пробуждение активности, подчеркивание мотивационных компонентов деятельности, возбуждение заинтересованности, высвечивание чувства ответственности в решении тех или иных задач.
Состояние реактивной (ситуационной) тревоги возникает при попадании в стрессовую ситуацию и характеризуется субъективным дискомфортом, напряженностью, беспокойством и вегетативным возбуждением. Естественно, это состояние отличается неустойчивостью во времени и различной интенсивностью в зависимости от силы воздействия стрессовой ситуации. Таким образом, значение итогового показателя по данной подшкале позволяет оценить не только уровень актуальной тревоги испытуемого, но и определить, находится ли он под воздействием стрессовой ситуации и какова интенсивность этого воздействия на него.
Личностная тревожность представляет собой конституциональную черту, обусловливающую склонность воспринимать угрозу в широком диапазоне ситуаций. При высокой личностной тревожности каждая из этих ситуаций будет обладать стрессовым воздействием на субъекта и вызывать у него выраженную тревогу. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями.
Название на русском языке: Шкала тревоги А. Бека
Оригинальное название: The Beck Anxiety Inventory - (BAI), (Beck A.T., 1961).
Источник: Beck AT, Steer RA (1993). Beck Anxiety Inventory Manual. San Antonio: Harcourt Brace and Company. Тип (подчеркнуть):
Назначение: Клиническая тестовая методика, предназначенная для скрининга тревоги и оценки степени ее выраженности.
Шкала тревоги Бека предназначена для предварительной оценки степени выраженности тревожных расстройств у широкого круга лиц: молодых людей от 14 лет, зрелых и пожилых, контингента клиники и при скрининговых исследованиях.
Опросник состоит из 21 пункта. Каждый пункт включает один из типичных симптомов тревоги, телесных или психических. Каждый пункт должен быть оценен респондентом от 0 (симптом не беспокоил) до 3 (симптом беспокоил очень сильно).
Данный список содержит наиболее распространенные симптомы тревоги. Пожалуйста, тщательно изучите каждый пункт. Отметьте, насколько Вас беспокоил каждый из этих симптомов в течение ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ, включая сегодняшний день, поставив крестик в соответствующей колонке справа.
0 | Слегка. Не слишком меня беспокоил 1 | Умеренно. Это было неприятно, но я мог это переносить 2 | Очень сильно. Я с трудом мог это выносить 3 | |
Подсчет производится простым суммированием баллов по всем пунктам шкалы BAI.
Значения от 0 до 9 баллов свидетельствует об отсутствии тревоги.
Значения от 10 до 21 балла свидетельствует о незначительном уровне тревоги.
Значения от 22 до 35 баллов соответствуют средней выраженности тревоги.
Значения от 36 до 63 баллов свидетельствуют об очень высокой тревоге.
ШКАЛА САМООЦЕНКИ ТРЕВОГИ Д. ШИХАНА
Название на русском языке: Шкала самооценки тревоги Д. Шихана
Оригинальное название: Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale - (SPRAS), (David V. Sheehan, 1983).
Источник: Sheehan D.V., Sheehan Kr.//Int. J. Psycriat. Med, - 1983. - N 12. - P. 243 - 266.
Назначение: Шкала самооценки тревоги Д. Шихана предназначена для скрининговой диагностики и самодиагностики расстройств тревожного спектра у взрослых лиц.
Шкала создана на основании выборки симптомов тревожных расстройств и панических атак и включает в себя наиболее распространенные проявления этих расстройств, в том числе соматические и вегетативные проявления тревоги. Каждый пункт оценивается по шкале Ликкена от 0 до 4 баллов.
Определите, насколько Вас беспокоили в течение последней недели указанные ниже симптомы. Отметьте номер Вашего ответа на бланке ответов.
Общий балл по шкале равен сумме баллов всех пунктов. Таким образом, общий балл может находиться в диапазоне от 0 до 140.
0 - 29 - отсутствие клинически выраженной тревоги,
30 - 79 - клинически выраженная тревога,
80 и выше - тяжелое тревожное расстройство, паническое расстройство.
По данным клинических исследований, показатели по шкале самооценки тревоги Д. Шихана при паническом расстройстве и агорафобии (при невротических расстройствах) соответствуют числовому диапазону от 37 до 77 баллов.
МИННЕСОТСКИЙ МНОГОФАКТОРНЫЙ ЛИЧНОСТНЫЙ ОПРОСНИК (MMPI)
Название на русском языке: Стандартизованный клинический личностный опросник в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (СМИЛ), 1970.
Оригинальное название: MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory - (MMPI) (Hathaway&McKinley, 1943) Hathaway, S.R., &McKinley, J.C. (1943). The Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Minneapolis: University of Minnesota Press. Copyright (C) 1943 (renewed 1970); Hataway S.R., McKinley J.C. The Minnesota Multiphasic Personality Inventory manual. N.Y., PsychologicalCorporation, 1960.
Источник: Адаптация методики Л.Н. Собчик, Институт судебной психиатрии им. В.П. Сербского., 1971 г. Собчик Л.Н., Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (MMPI) Практическое руководство. - М.: Речь, 2007. - 224 с.
Назначение: Опросник MMPI предназначен для исследования индивидуально-личностных особенностей и эмоционального состояния, а также адаптационных механизмов у взрослых лиц.
Текст опросника включает 566 пунктов, которые касаются самочувствия, привычек, поведения, преобладающих переживаний и настроения, отношений к различным жизненным явлениям, межличностных отношений, направленности интересов. В результате обработки получают показатели по 10-ти базовым шкалам, а также по 3-м контрольным шкалам, предназначенным для определения отношения испытуемых к тестированию, неоткровенности или преднамеренного искажения результатов.
ICHSTRUKTURTESTNACH G. AMMON -
МЕТОДИКА "Я - СТРУКТУРНЫЙ ТЕСТ" Г. АММОНА (1978) (ISTA)
Название на русском языке: Методика "Я - структурный тест" Г. Аммона.
Оригинальное название: Ich-Struktur-Testnach G. Ammon (ISTA).
Источник: AmmonG. DasVerstandniseinesEntwicklungsdefizitsvonIch-StruktureninPersonlichkeitundumgebenderGruppealsGrundlagefiirWisscnschaftundPraxiseinerDynamischenPsychiatrie. - DynamischePsychiatrie, 1978, Jg. 11, s. 120 - 140.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Я - структурный тест Аммона. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: пособие для психологов и врачей/авт. - сост. Ю.Я. Тупицын, В.В. Бочаров, Т.В. Алхазова и др. - СПб.: Науч.-иссл. психоневр. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1998 - 70 с.
Назначение: представляет собой разработанный автором и его сотрудниками опросник. Регистрируются центральные личностные функции: агрессия, тревога/страх, внешнее и внутреннее Я-отграничения, нарциссизм и сексуальность.
Опросник включает 220 пунктов, распределенных на 18 шкал, позволяющих получить представления о конструктивных, деструктивных и дефицитарных проявлениях личности. Сфера применения теста - это личностная диагностика лиц, страдающих неврозом, пограничным синдромом и психозом. ISTA базируется на структурной модели личности. Что касается валидности, то ISTA значимо и в ожидаемом направлении указывает на различия между клиническими группами и здоровыми лицами. Тест надежно отображает изменения в ходе терапевтического процесса.
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ СУБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ ЛИЧНОСТИ (УСК)
Название на русском языке: Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК).
Оригинальное название: Rotter"s Locus of Control Scale - Rotter, Julian B (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs: General and Applied. 80(1): 1 - 28. doi: 10.1037/h0092976; Rotter, J.B. Social learning and clinical psychology. - New York: Prentice-Hall, 1954.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М. Метод исследования уровня субъективного контроля//Психологический журнал. - Том 5. - 1984. - N 3. - С. 152 - 162.
Назначение: Опросник состоит из 44 предложений-утверждений и предназначен для диагностики интернальности-экстернальности. Позволяет измерять как общий уровень интернальности, так и локус контроля личности в различных сферах жизнедеятельности. Уровень субъективного контроля является обобщенной характеристикой личности, которая проявляется схожим образом в различных ситуациях.
Уровень субъективного контроля связан с ощущением человеком ответственности за происходящие с ним события. Стратегии, которые выбирает человек для своего поведения, могут быть разными и зависят от социальной зрелости и самостоятельности личности. В зависимости от того, как человек оценивает события своей жизни, что является причиной этих событий, кто несет ответственность за эти события он относится либо к "интерналам", либо к "экстерналам". В отличие от оригинальной шкалы Дж. Роттера, в опросник УСК были включены пункты, измеряющие интернальность-экстернальность в межличностных и семейных отношениях. Так как опросник предназначен для медико-психологических исследований, в него включены пункты, измеряющие УСК в отношении болезни и здоровья.
"PERSONALBELIEFSTEST" (KASSINOVE H., BERGER A., 1988) -
ОПРОСНИК ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЧНОСТНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Название на русском языке: Опросник для исследования личностных убеждений.
Оригинальное название: Personal Beliefs Test (Kassinove Howard, 1988) - Kassinove H., Berger A. Survey of personal beliefs//Hofstra University: Personal communication - 1988. - P. 100 - 113.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Адаптация методики походила в СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева. - Назыров Р.К., Логачева С.В., Ремесло М.Б., Холявко В.В., Павловский И.О. Типология психотерапевтических мишеней и ее использование для повышения качества индивидуальных психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами//Методические рекомендации. - СПб.: Издательство НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2011.
Назначение: Опросник впервые был разработан в Университете Хофстра (США) Howard Kassinove, Andrew Berger (1981), предназначен для диагностики рациональности мышления и выявление иррациональных убеждений (установок), характерных для больных с невротическими расстройствами. Теоретической основой для создания методики послужила рационально-эмоциональная психотерапия А. Эллиса. Позже авторами были внесены некоторые изменения в содержание опросника, целесообразность которых была подтверждена факторным анализом. Опросник включает в себя 5 шкал:
1. "Долженствование в отношении себя". 2. "Самооценка". 3. "Катастрофизация". 4. "Долженствование в отношении других". 5. "Низкая фрустрационная толерантность" и 6. Общий (интегральный) показатель рациональности мышления. Основное назначение опросника - изучение рациональных и иррациональных идей (установок) респондентов.
LIFESTYLEINDEX - МЕТОДИКА "ИНДЕКС ЖИЗНЕННОГО СТИЛЯ" (LSI)
Название на русском языке: Индекс жизненного стиля.
Оригинальное название: Lifestyleindex (LSI, Kellerman-Plunchik, 1979). Plutchik R. A structural theory of ego defence and emotions/Emotions in personality and psychopatology/R. Plutchik, H. Kellerman, H. Conte; Ed. by E. Izard. - New York, 1979. - p. 229 - 257.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Адаптация методики Вассерман Л.И. с соавт., Санкт-Петербургский научно-исследовательский Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, лаборатория клинической психологии. - Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и др. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: методическое пособие для врачей и психологов. - СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1998. - 48с.
Назначение: личностный опросник, разработанный для оценки выраженности 8 основных механизмов психологической защиты (8 шкал, полученных путем процедуры факторного анализа): отрицание, проекция, регрессия, компенсация, вытеснение, замещение, интеллектуализация и реактивные образования. Вопросик состоит из 97 вопросов и позволяет оценить частоту использования в повседневной жизни того или иного защитного механизма. Подсчет баллов и перевод их в шкальные оценки (процентили) производится по специальным таблицам. Совокупность шкальных оценок отражает индивидуальную структуру психологической защиты личности, в целом стиль защитного поведения человека.
СТРАТЕГИИ СОВЛАДАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ (СПП)
Название на русском языке: методика "Стратегии совладающего поведения" Р. Лазаруса.
Оригинальное название: "Ways of Coping Questionnaire" (WCQ, Folkman S., Lazarus R., 1988). - Folkman S., Lazarus R. Manual for ways of coping questionnaire. - Palo Alto, CA: Consult. Psychol. Press, 1988.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Адаптация методики Вассерман Л.И. с соавт., Санкт-Петербургский научно-исследовательский Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, лаборатория клинической психологии. - Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р. и др. Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессом и проблемными для личности ситуациями/Пособие для врачей и медицинских психологов. - Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб, 2009. - 40 с.
Назначение: опросник широко используется в отечественных исследованиях для изучения совладающего со стрессом поведения (копинг-поведения). Теоретической основой опросника является трансактная модель адаптации к стрессу Р. Лазаруса (1966). Опросник включает 50 утверждений, объединенных в 8 шкал (полученных на основе факторного анализа). Каждая шкала представляет определенный стандартный вариант поведения в трудной ситуации: планомерное решение проблемы, позитивная переоценка, принятие ответственности, поиск социальной поддержки, конфронтация, самоконтроль, дистанцирование, избегание. Подсчитываются сырые баллы по каждой шкале и переводятся в T-баллы (процентили) по специальной формуле. Совокупность полученных T-баллов отражает индивидуальную структуру (репертуар) совладающего со стрессом поведения, а наибольшие показатели по одной из шкал свидетельствует о преобладании в копинг-поведении человека соответствующей копинг-стратегии.
МЕЛЬБУРНСКИЙ ОПРОСНИК ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ
(MELBOURNEDECISIONMAKINGQUESTIONNAIRE, - MDMQ)
Название на русском языке: Мельбурнский опросник принятия решений.
Оригинальное название: Melbournedecisionmakingquestionnaire - MDMQ. Mann L., Burnett P., Radford M., Ford S. The Melbourne Decision Making Questionnaire: An Instrument of Measuring Patterns for Coping with Decisional Conflict. Journal of Behavioral Decision Making, 1997, 10(1), 1 - 19.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Адаптация методики - Kornilova T.V. Melbourne Decision Making Questionnaire: A Russian Adaptation, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, факультет психологии. - Корнилова Т.В. Новый опросник толерантности-интолерантности к неопределенности//Психологический журнал. 2010. Т. 31. N 1. С. 74 - 86; Корнилова Т.В. Мельбурнский опросник принятия решений: русскоязычная адаптация//Психологические исследования. - 2013. - Т. 6. - N 31.
Назначение: это личностный опросник, направленный на диагностику индивидуального стиля принятия решений. Опросник является результатом апробации более общего опросника Флиндерса (Flinders' DecisionMakingQuestionnaire, DMQ).
На русском языке валидизирован Т.В. Корниловой, С.А. Корниловым, М.А. Чумаковой в 2010 году. Психологические исследования принятия решений человека в условиях неопределенности включают как анализ когнитивных составляющих, так и личностных аспектов регуляции его выборов.
Мельбурнский опросник принятия решений включает 22 утверждения, согласие с которыми оценивается испытуемым по 3-балльной шкале. Он позволяет диагностировать четыре свойства, трактуемые как продуктивный (бдительность) и непродуктивный копинги (избегание, прокрастинация и сверхбдительность) в ситуации ПР. Примерное время тестирования 5 - 10 минут.
ОПРОСНИК НЕВРОТИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ KON-2006
Название на русском языке: Опросник невротической личности KON-2006
Оригинальное название: Kwestionariusz 
nerwicowej KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др, 2006).
Источник (методические рекомендации по применению методики): Aleksandrowicz J., Klasa K., 
J., Stolarska D. Kwestionariusz nerwicowej KON - 2006, Komitet Redakcyjno-Wydawniczy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Biblioteka Psychoterapii Polskiej, 
, 2006, p. 72.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): адаптация методики - Исурина Г.Л., Тромбчиньски П.К., Санкт-Петербургский государственный университет, факультет психологии. Сравнительное исследование: Исурина Г.Л., Грандилевская И.В., Тромбчиньски П.К. Опросник KON-2006" - новый метод исследования невротических черт личности/Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2017. - Т. 9, N 6(47), Galina L. Isurina, Irina V. Grandilevskaya, Piotr K. Trabczynski The experience of using the "Neurotic Personality Questionnaire KON-2006" in Russia Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2019; 1: 74 - 86., Исурина Г.Л., Грандилевская И.В., Тромбчиньски П.К., Горбунов И.А. Опросник невротической личности KON-20016 Методические рекомендации СПб 2018 - 62 с.
Назначение: Опросник KON-2006 предназначен для клинической диагностики черт личности невротического спектра и оценки общего уровня выраженности невротических расстройств. Основанный на методе самоописания, опросник дает возможность оценить степень дисфункций личности. Изменения этого показателя, происходящие в процессе лечения, позволяют также оценивать влияние терапии на невротические характеристики личности, а, следовательно, оценивать и результаты психотерапии (Aleksandrowicz J., 2006, Galina L. Isurina, Irina V. Grandilevskaya, PiotrK. Trabczynski, 2019).
Опросник включает 243 утверждения, которые образуют 24 шкалы. По каждой шкале подсчитываются сырые баллы, каждый входящий в ключ ответ оценивается 1 баллом. Затем сырые баллы по каждой шкале переводятся в стандартные оценки (стены) с учетом пола. На основании стандартных оценок по каждой шкале высчитывается показатель X-KON, характеризующий общий объем личностных дисфункций невротического регистра. На основании значения показателя X-KON можно оценить суммарную степень выраженности личностных характеристик невротического регистра (объем личностных дисфункций).
Обследование занимает 20 - 30 минут, в течение которых обследуемый фиксирует свои ответы (ДА/НЕТ) в регистрационном бланке. Опросник KON-2006 предназначен для врачей психиатров и психотерапевтов, клинических психологов.
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК
КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ (КОП-25)
Название на русском языке: Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности лечению (КОП-25).
Оригинальное название: Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25).
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Николаев Н.А., Скирденко Ю.П. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25) Клин. фармакол. тер., 2018, 27(1), 74 - 78.
Назначение: клинико-психологическая тестовая методика, предназначенная для количественной оценки приверженности лечению в рутинной клинической практике. Предлагается стандартизированный вариант анкеты для количественной оценки приверженности лечению и рекомендуется для включения в программу стандартного медицинского обследования людей с хроническими заболеваниями. Может быть применен для определения контингента пациентов, нуждающихся в дополнительном внимании как недостаточно приверженных лечению. Характеристики КОП-25: чувствительность - 93%, специфичность - 78%, надежность - 94%.
Анкета заполняется респондентом лично или с участием интервьюера, включает 25 вопросов с вариантами ответов. Заполняется последовательно - с 1-го по 25-й вопрос. Для каждого вопроса респондент выбирает наиболее подходящий ответ из предложенного закрытого перечня, включающего 6 возможных вариантов. На каждый вопрос анкеты может быть выбран только один ответ. Заполненная анкета обрабатывается интервьюером по алгоритму. Обработку результатов можно выполнять как в автоматизированном, так и в ручном режиме. На каждый вопрос имеется 6 вариантов оцениваемых в баллах ответов. Обработку результатов проводят в два этапа.
На первом этапе вычисляют технические показатели: "важность лекарственной терапии", "важность медицинского сопровождения", "важность модификации образа жизни" и "готовность к лекарственной терапии", "готовность к медицинскому сопровождению", "готовность к модификации образа жизни". Каждый технический показатель представляет собой простую сумму баллов, полученную при ответах на соответствующие вопросы. Минимальное возможное значение каждого технического показателя составляет 5 баллов, а максимальное - 30 баллов.
На втором этапе рассчитывают показатели приверженности: "приверженность лекарственной терапии", "приверженность медицинскому сопровождению", "приверженность модификации образа жизни" и интегральный показатель "приверженность лечению". Каждый показатель представляет собой величину, вычисленную для конкретного респондента и выраженную в процентах от теоретически возможной (принятой за 100%).
ФЗ о страховых пенсиях
ФЗ о пожарной безопасности
ФЗ об ОСАГО
ФЗ об образовании
ФЗ о государственной гражданской службе
ФЗ о государственном оборонном заказе
О защите прав потребителей
ФЗ о противодействии коррупции
ФЗ о рекламе
ФЗ об охране окружающей среды
ФЗ о полиции
ФЗ о бухгалтерском учете
ФЗ о защите конкуренции
ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности
ФЗ об ООО
ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц
ФЗ о прокуратуре
ФЗ о несостоятельности (банкротстве)
ФЗ о персональных данных
ФЗ о госзакупках
ФЗ об исполнительном производстве
ФЗ о воинской службе
ФЗ о банках и банковской деятельности
Уменьшение неустойки
Проценты по денежному обязательству
Ответственность за неисполнение денежного обязательства
Уклонение от исполнения административного наказания
Расторжение трудового договора по инициативе работодателя
Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам
Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения
Особенности правового положения казенных учреждений
Общие основания прекращения трудового договора
Порядок рассмотрения сообщения о преступлении
Судебный порядок рассмотрения жалоб
Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела
Документы, прилагаемые к исковому заявлению
Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение
Форма и содержание искового заявления