Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).

1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).

1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель

Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________

(заполняется

лицензирующим органом)

Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

┌─┐

│ │ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

└─┘ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам

граждан

┌─┐

│ │ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

└─┘ деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий

по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________

_____________________ на срок действия с ___________ по __________

(наименование

лицензирующего

органа)

┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование │ │

│ │юридического лица/ │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │

│ │(если имеется) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического │ │

│ │лица; │ │

│ │Место жительства │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес │ │

│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности, телефон (с │2. │

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│ │(для индивидуального │ │

│ │предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный│ │

│ │номер (для юридического лица) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан │

│ │подтверждающего факт внесения │____________________________│

│ │сведений о юридическом лице в │ орган, выдавший документ │

│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи __________ │

│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______ N _____│

│ │индивидуальном предпринимателе │ │

│ │в Единый государственный реестр│ │

│ │индивидуальных предпринимателей│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения │

│ │подразделения, адрес налоговой │____________________________│

│ │инспекции │Адрес налоговой инспекции │

│ │(с указанием почтового индекса)│____________________________│

│ │ │____________________________│

│ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________________│

│ │соискателя лицензии │____________________________│

│ │(лицензиата) на учет в │ орган, выдавший документ │

│ │налоговом органе │Дата выдачи ______________ │

│ │ │Бланк: серия ________ N ___ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс │ │

│ │соискателя лицензии/лицензиата │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/

оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

(нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _________________________

ФИО, подпись

М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,

наименование

соискателя лицензии

(лицензиата)

а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя

наименование

лицензирующего органа

лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие

документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,

переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

┌────┬──────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│

│п/п │ │листов│представлено │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 1. │Заявление о предоставлении лицензии │ │ │

│ │(приложения к лицензии) │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 2. │<*> Копии учредительных документов │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 3. │Документ, подтверждающий уплату │ │ │

│ │государственной пошлины за │ │ │

│ │предоставление лицензирующим органом │ │ │

│ │лицензии (переоформление лицензии) │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 4. │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования помещений для │ │ │

│ │осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 5. │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования оборудования │ │ │

│ │для осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 6. │<*> Копии документов, │ │ │

│ │свидетельствующих о поверке и (или) │ │ │

│ │калибровке средств измерений │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 7. │<*> Копии технических условий на │ │ │

│ │протезно-ортопедические изделия │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 8. │<*> Копии документов о высшем или │ │ │

│ │среднем профессиональном (техническом)│ │ │

│ │образовании, о высшем медицинском │ │ │

│ │образовании и стаже работы │ │ │

│ │специалистов, ответственных за │ │ │

│ │изготовление и качество протезно- │ │ │

│ │ортопедических изделий │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 9. │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │

│ │документы на лицензирование │ │ │

└────┴──────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________

_____________________________ __________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.

Приложение N 2

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Регистрационный номер: _________________________ от ____________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность по изготовлению

протезно-ортопедических изделий

по заказам граждан

регистрационный N __________, выданного___________________________

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с ___________ по _____________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени

индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или

места жительства индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

--------------------------------

<*> Нужное указать.

┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │

│ │ │ │ правопреемнике │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │ │

│ │полное наименование │ │ │

│ │юридического лица/Фамилия, имя,│ │ │

│ │отчество (в случае, если │ │ │

│ │имеется), данные документа, │ │ │

│ │удостоверяющего личность │ │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │ │

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │

│ 4.│Место нахождения юридического │ │ │

│ │лица; Место жительства │ │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │

│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: ____________│

│ │лицензируемого вида │____________________ │2. Адрес: ____________│

│ │деятельности (с указанием │2. Адрес: │Основание изменения: │

│ │почтового индекса) │____________________ │______________________│

│ │(с указанием оснований │ │ │

│ │изменения адресов мест │ │ │

│ │осуществления деятельности). ├───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤

│ │Перечень протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │

│ │ортопедических изделий, │п/п│ изделия │ нормативного │

│ │производство которых │ │ │ документа │

│ │осуществляется, с указанием ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤

│ │обозначений нормативных │1. │ │ │

│ │документов. │2. │ │ │

├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │ │

│ │соискателя лицензии │ │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │

│ 7.│Основной государственный │ │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │ │

│ │государственной регистрации │ │ │

│ │(для индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя), │ │ │

│ │Государственный регистрационный│ │ │

│ │номер (для юридического лица) │ │ │

│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ________________│

│ │подтверждающего │____________________ │______________________│

│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │

│ │государственный реестр │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │юридических лиц или │____________________ │______________________│

│ │индивидуальном предпринимателе │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

│ │в Единый государственный реестр│N __________________ │N ____________________│

│ │индивидуальных предпринимателей│ │ │

│ 9.│Идентификационный номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

│10.│Наименование, код │Код подразделения __ │Код подразделения ____│

│ │подразделения, адрес налоговой │____________________ │______________________│

│ │инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │(с указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции │

│ │ │____________________ │______________________│

│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________ │Выдан ________________│

│ │лицензиата на учет в налоговом │____________________ │______________________│

│ │органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │____________________ │______________________│

│ │ │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

│ │ │N __________________ │N ____________________│

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤

│12.│Данные документа, │Выдан ______________________________________│

│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о │Дата выдачи _________________________ │

│ │юридическом лице в Единый │Бланк: серия __________ N ___________ │

│ │государственный реестр │ │

│ │юридических лиц или │ │

│ │индивидуальном предпринимателе │ │

│ │в Единый государственный реестр│ │

│ │индивидуальных предпринимателей│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, факс │ │

│ │лицензиата │ │

│14.│Адрес электронной почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________, просит переоформить

(документ,

подтверждающий

полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя ______________

ФИО,

должность,

подпись

М.П.

Приложение N 3

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

┌ ┐

Герб РФ │ИФНС/лицензиату│

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌ ┐

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N

647:

1.xx. предоставить лицензию N __________________ на осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы ______________ _______________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 4

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

┌ ┐

Герб РФ │соискателю лицензии/лицензиату│

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌ ┐

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N

647:

1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ______________ Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от ______).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы ______________ _______________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 5

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

┌ ┐

Герб РФ │ИФНС/лицензиату│

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌ ┐

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком

действия с _____ по _____, предоставленную _______________________

(наименование

лицензирующего

органа)

на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия

лицензии наименование юридического лица/индивидуального

предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы ______________ _______________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 6

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

┌ ┐

Герб РФ │ лицензиату │

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌ ┐

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком

действия с ______ по ______, предоставленную _____________________

(наименование

лицензирующего

органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности

по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам

граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы ______________ _______________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 7

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N ___________________

от "__" __________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий

на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование │ │

│ │юридического лица/ │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2.│Место нахождения юридического │ │

│ │лица; Место жительства │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3.│Почтовый адрес │ │

│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4.│Адреса мест осуществления │ │

│ │деятельности │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5.│Контактный телефон, факс │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, должность, подпись

"__" __________ 200_ г. М.П.

Приложение N 8

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N ___________________

от "__" __________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении дубликата/копии

документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование │ │

│ │юридического лица/ │ │

│ │Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего │ │

│ │личность индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2.│Место нахождения юридического │ │

│ │лица; Место жительства │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3.│Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации │ │

│ │(для индивидуального │ │

│ │предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный│ │

│ │номер │ │

│ │(для юридического лица) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4.│Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес │ │

│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │ │

│ │деятельности (с указанием │ │

│ │почтового индекса) │ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7.│Контактный телефон, факс │ │

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей

за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, должность, подпись

"__" __________ 200_ г. М.П.

Приложение N 9

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Регистрационный номер: ________________________ от ____________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

О продлении в порядке переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических

изделий по заказам граждан

регистрационный N __________, выданного___________________________

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с ___________ по _____________

в связи с окончанием срока действия лицензии

│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │

│ │ │ │ правопреемнике │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│ 1.│Организационно-правовая форма │ │ │

│ │и полное наименование │ │ │

│ │юридического лица/Фамилия, имя,│ │ │

│ │отчество (в случае, если │ │ │

│ │имеется), данные документа, │ │ │

│ │удостоверяющего личность │ │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │ │

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │

│ 4.│Место нахождения юридического │ │ │

│ │лица; │ │ │

│ │Место жительства │ │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │

│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: ____________│

│ │лицензируемого вида │____________________ │2. Адрес: ____________│

│ │деятельности (с указанием │2. Адрес: │Основание изменения: │

│ │почтового индекса) │____________________ │______________________│

│ │(с указанием оснований │ │ │

│ │изменения адресов мест │ │ │

│ │осуществления деятельности). │ │ │

│ ├───────────────────────────────┼───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤

│ │Перечень протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │

│ │ортопедических изделий, │п/п│ изделия │ нормативного │

│ │указанных в лицензии, │ │ │ документа │

│ │с обозначением нормативных ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤

│ │документов │1. │ │ │

│ │ │2. │ │ │

│ 6.│Почтовый адрес лицензиата │ │ │

│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │

│ 7.│Основной государственный │ │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │ │

│ │государственной регистрации │ │ │

│ │(для индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя), │ │ │

│ │Государственный регистрационный│ │ │

│ │номер (для юридического лица) │ │ │

│ │ │ │ │

│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ________________│

│ │подтверждающего факт внесения │____________________ │______________________│

│ │сведений о юридическом лице │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │в Единый государственный │ документ) │ документ) │

│ │реестр юридических лиц или │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │индивидуальном предпринимателе │____________________ │______________________│

│ │в Единый государственный реестр│Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

│ │индивидуальных предпринимателей│N __________________ │N ____________________│

│ 9.│Идентификационный номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

│10.│Наименование, код │Код подразделения __ │Код подразделения ____│

│ │подразделения, адрес налоговой │____________________ │______________________│

│ │инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │(с указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции │

│ │ │____________________ │______________________│

│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________ │Выдан ________________│

│ │лицензиата на учет в налоговом │____________________ │______________________│

│ │органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │____________________ │______________________│

│ │ │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

│ │ │N __________________ │N ____________________│

│12.│Данные документа, │Выдан ______________________________________│

│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о │Дата выдачи _________________________ │

│ │юридическом лице в Единый │Бланк: серия __________ N ___________ │

│ │государственный реестр │ │

│ │юридических лиц или │ │

│ │индивидуальном предпринимателе │ │

│ │в Единый государственный реестр│ │

│ │индивидуальных предпринимателей│ │

│13.│Контактный телефон, факс │ │

│ │лицензиата │ │

│14.│Адрес электронной почты │ │

│ │(если имеется) │ │

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________, просит продлить

(документ,

подтверждающий

полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя ______________

ФИО,

должность,

подпись

М.П.

Приложение N 10

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Герб РФ

┌ ┐

Министерство здравоохранения │ ИФНС/лицензиату │

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 698 46 28, 698 46 11

┌ ┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. продлить в порядке переоформления документ,

подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,

N ____ сроком действия с _____________ по ________________,

предоставленный __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН __________________________________

ГРН/ОГРН _____________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ___________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Приложение N 11

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 06.11.2007 N 3542-Пр/07

Герб России

┌ ┐

Министерство здравоохранения │ лицензиату │

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 698 46 28, 698 46 11

┌ ┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,

N ______ сроком действия с ___________ по ________________,

предоставленного _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ________________________________________

ГРН/ОГРН ___________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ___________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон

Популярные статьи и материалы

N 400-ФЗ от 28.12.2013

ФЗ о страховых пенсиях

N 69-ФЗ от 21.12.1994

ФЗ о пожарной безопасности

N 40-ФЗ от 25.04.2002

ФЗ об ОСАГО

N 273-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ об образовании

N 79-ФЗ от 27.07.2004

ФЗ о государственной гражданской службе

N 275-ФЗ от 29.12.2012

ФЗ о государственном оборонном заказе

N2300-1 от 07.02.1992 ЗППП

О защите прав потребителей

N 273-ФЗ от 25.12.2008

ФЗ о противодействии коррупции

N 38-ФЗ от 13.03.2006

ФЗ о рекламе

N 7-ФЗ от 10.01.2002

ФЗ об охране окружающей среды

N 3-ФЗ от 07.02.2011

ФЗ о полиции

N 402-ФЗ от 06.12.2011

ФЗ о бухгалтерском учете

N 135-ФЗ от 26.07.2006

ФЗ о защите конкуренции

N 99-ФЗ от 04.05.2011

ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности

N 14-ФЗ от 08.02.1998

ФЗ об ООО

N 223-ФЗ от 18.07.2011

ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц

N 2202-1 от 17.01.1992

ФЗ о прокуратуре

N 127-ФЗ 26.10.2002

ФЗ о несостоятельности (банкротстве)

N 152-ФЗ от 27.07.2006

ФЗ о персональных данных

N 44-ФЗ от 05.04.2013

ФЗ о госзакупках

N 229-ФЗ от 02.10.2007

ФЗ об исполнительном производстве

N 53-ФЗ от 28.03.1998

ФЗ о воинской службе

N 395-1 от 02.12.1990

ФЗ о банках и банковской деятельности

ст. 333 ГК РФ

Уменьшение неустойки

ст. 317.1 ГК РФ

Проценты по денежному обязательству

ст. 395 ГК РФ

Ответственность за неисполнение денежного обязательства

ст 20.25 КоАП РФ

Уклонение от исполнения административного наказания

ст. 81 ТК РФ

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя

ст. 78 БК РФ

Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам

ст. 12.8 КоАП РФ

Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения

ст. 161 БК РФ

Особенности правового положения казенных учреждений

ст. 77 ТК РФ

Общие основания прекращения трудового договора

ст. 144 УПК РФ

Порядок рассмотрения сообщения о преступлении

ст. 125 УПК РФ

Судебный порядок рассмотрения жалоб

ст. 24 УПК РФ

Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела

ст. 126 АПК РФ

Документы, прилагаемые к исковому заявлению

ст. 49 АПК РФ

Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение

ст. 125 АПК РФ

Форма и содержание искового заявления