Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н (ред. от 01.12.2011) Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 23 декабря 2010 г. N 1168н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:

1. Утвердить Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 39, ст. 3954; 2008, N 50, ст. 5958).

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

ПОРЯДОК

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Настоящий Порядок устанавливает правила регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, определенных частью 2 статьи 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - страхователь), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью страхователя.

3. Регистрация в качестве страхователя (за исключением организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации (далее - организации (органы) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о регистрации), образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - решение о наделении полномочиями) с представлением копий следующих документов:

решения о наделении полномочиями;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.

3.1. Регистрация в качестве страхователей организаций (органов) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации, образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня принятия решения о дислокации за пределы Российской Федерации обособленного подразделения организации (органа) с представлением копий следующих документов:

решения о дислокации обособленного подразделения организации (органа) за пределы Российской Федерации;

свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах, учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях.

4. Снятие страхователя (за исключением организаций (органов) с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о снятии с регистрационного учета), образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.

4.1. Снятие организаций (органов) с регистрационного учета в качестве страхователей осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета, образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о ликвидации (реорганизации, передислокации) последнего обособленного подразделения организации (органа) за пределами Российской Федерации с представлением копии данного решения.

5. Документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4 и 4.1 настоящего Порядка, представляются страхователем на бумажном или электронном носителе.

В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.

6. В целях учета сведений о страхователях в территориальных фондах:

а) на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее:

наименование страхователя;

место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес);

код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (далее - ОКВЭД);

документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4, 4.1 и 10 настоящего Порядка;

б) в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (далее - журнал регистрации страхователей) согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, содержащий сведения регистрационных дел страхователей.

7. Документы и копии документов на бумажном и электронном носителе, содержащиеся в регистрационных делах страхователей, в том числе снятых с регистрационного учета, хранятся в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.

8. При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (далее - ИНН) страхователя.

9. Регистрационный номер указывается страхователем в расчете по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой в соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации.

10. Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.

11. Перерегистрация страхователей, зарегистрированных до вступления в силу настоящего Порядка, не требуется. Данным страхователям территориальными фондами присваиваются регистрационные номера, которые соответствуют их ИНН. Формирование регистрационных дел таких страхователей, внесение сведений в журнал регистрации страхователей, а также выдача нового свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка осуществляется на основании сведений о страхователях, имеющихся в территориальном фонде.

12. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляется территориальным фондом бесплатно.

13. Территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.

14. В случае изменения сведений, содержащихся в документах и копиях документов, предусмотренных пунктами 3 и 3.1 настоящего Порядка (за исключением сведений о численности неработающих граждан), страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающих данные изменения, об изменении сведений, указанных при регистрации этого страхователя в территориальном фонде (далее - письменное уведомление), в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений.

Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.

15. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда Российской Федерации, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.

Приложение N 1

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ

ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

I. Сведения о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ деятельности по │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/

фактический адрес)

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Лицевой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

счет N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность │ │ │ │ │ │ │ │

неработающих └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

граждан

___________________________________________________________________________

(наименование Федерального казначейства, его территориального органа,

___________________________________________________________________________

учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации

или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет

бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств

федерального бюджета)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов)

(заполняется при наличии обособленного подразделения)

1) Наименование обособленного подразделения _______________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)

Место нахождения обособленного подразделения ______________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность неработающих │ │ │ │ │ │ │ │

граждан обособленного подразделения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(при наличии более 1-го обособленного подразделения добавляются

аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному

подразделению)

Руководитель __________ ____________________________ _________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

III. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих

граждан

Дата регистрации Регистрационный номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

"__" ____________ 20__ г. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих

граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.

Приложение N 2

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

Образец

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для

неработающих граждан

__________________________________________________________________________,

(полное наименование страхователя для неработающих граждан)

располагающегося в

___________________________________________________________________________

(место нахождения страхователя для неработающих граждан

___________________________________________________________________________

(юридический адрес/фактический адрес))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(Рег.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

N) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с

регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан,

прилагаются на _____ листах.

Руководитель

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

М.П.

СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

Снятие с регистрационного учета осуществил

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда

___________________________________________________________________________

обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с

регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

М.П.

Приложение N 3

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

┌───┬──────────┬─────────┬─────────┬──────┬────────────┬─────────┬─────────┬────────┬───────────┬────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ N │Регистра- │Дата     │Полное и │Код   │ОГРН - ос-  │Дата     │Код      │Место   │Руководи-  │Контакт-│Сведения     │Документы  │Дата     │Причина  │Примеча-│
│п/п│ционный   │регис-   │сокращен-│при-  │новной госу-│государ- │основного│нахож-  │тель (долж-│ные те- │о лицевых    │и сведения,│снятия   │снятия   │чание   │
│   │номер     │трации   │ное      │чины  │дарственный │ственной │вида дея-│дения   │ность, фа- │лефоны  │счетах       │на основа- │с регист-│страхова-│(при на-│
│   │страхова- │страхова-│наимено- │поста-│регистраци- │регистра-│тельности│страхо- │милия, имя,│страхо- │страхователя │нии которых│рационно-│теля для │личии   │
│   │теля для  │теля для │вание    │новки │онный номер │ции      │по ОКВЭД │вателя  │отчество)  │вателя  │для неработа-│осуществле-│го учета │нерабо-  │указы-  │
│   │неработаю-│неработа-│страхова-│на    │(или записи │страхова-│(Общерос-│для не- │страховате-│для не- │ющих граждан,│на регис-  │страхова-│тающих   │вается  │
│   │щих       │ющих     │теля для │учет  │о создании  │теля для │сийский  │работаю-│ля для не- │работаю-│открытых в   │трация     │теля для │граждан с│наимено-│
│   │граждан   │граждан  │неработа-│- КПП │юридического│неработа-│классифи-│щих гра-│работающих │щих     │Федеральном  │страхова-  │неработа-│регистра-│вание и │
│   │в         │         │ющих     │      │лица в соот-│ющих     │катор    │граждан │граждан    │граждан │казначействе,│теля для   │ющих     │ционного │место   │
│   │территори-│         │граждан  │      │ветствии с  │граждан  │видов    │(юриди- │           │        │его терри-   │нерабо-    │граждан  │учета    │нахожде-│
│   │альном    │         │         │      │Федеральным │         │экономи- │ческий  │           │        │ториальных   │тающих     │         │         │ния обо-│
│   │фонде     │         │         │      │законом "О  │         │ческой   │адрес/  │           │        │органах или  │граждан (в │         │         │соблен- │
│   │обязатель-│         │         │      │государст-  │         │деятель- │факти-  │           │        │финансовых   │т.ч. заяв- │         │         │ных под-│
│   │ного      │         │         │      │венной реги-│         │ности)   │ческий  │           │        │органах субъ-│ление о    │         │         │разделе-│
│   │медицин-  │         │         │      │страции     │         │         │адрес)  │           │        │екта Россий- │регистра-  │         │         │ний ор- │
│   │ского     │         │         │      │юридических │         │         │        │           │        │ской Федера- │ции и дата │         │         │ганиза- │
│   │страхова- │         │         │      │лиц и инди- │         │         │        │           │        │ции: N лице- │его подачи)│         │         │ций (ор-│
│   │ния (ИНН) │         │         │      │видуальных  │         │         │        │           │        │вого счета,  │           │         │         │ганов)  │
│   │          │         │         │      │предпринима-│         │         │        │           │        │наименование │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │телей")     │         │         │        │           │        │Федерального │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │казначейства,│           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │его террито- │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │риального    │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │органа или   │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │финансового  │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │органа       │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │субъекта     │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │Российской   │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │Федерации,   │           │         │         │        │
│   │          │         │         │      │            │         │         │        │           │        │БИК, ОФК     │           │         │         │        │
├───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │    2     │    3    │    4    │  5   │     6      │    7    │    8    │   9    │    10     │   11   │     12      │    13     │   14    │   15    │   16   │
└───┴──────────┴─────────┴─────────┴──────┴────────────┴─────────┴─────────┴────────┴───────────┴────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴─────────┴────────┘

Приложение N 4

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от

29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской Федерации" на основании представленных документов и копий

документов:

___________________________________________________________________________

(наименование документов и копий документов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата представления документов и копий документов)

Заявитель: _______________________________________________________________,

(наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   субъект

Почтовый │ │ │ │ │ │ │ Российской

индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ____________________ район ____________

город

(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,

зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

___________________________________________________________________________

медицинского страхования)

Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

Уполномоченное должностное

лицо территориального фонда

обязательного медицинского

страхования ____________________________________________

(должность)

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя:

                      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
                      │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Дата регистрации: "__" _________________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.