Приказ ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 (ред. от 23.07.2004) Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

N 18

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

N 29

ПРИКАЗ

от 29 января 2004 года

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ

О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЛАНКАМИ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ

В целях совершенствования системы обеспечения бланками листков нетрудоспособности приказываем:

1. Утвердить Инструкцию о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения (приложение).

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя председателя Фонда социального страхования Российской Федерации В.В. Линника и заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Р.А. Хальфина.

Председатель Фонда

социального страхования

Российской Федерации

Ю.А.КОСАРЕВ

Министр здравоохранения

Российской Федерации

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение

Утверждено

Приказом

Фонда социального страхования

Российской Федерации

и Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 29 января 2004 г. N 18/29

ИНСТРУКЦИЯ

О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЛАНКАМИ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ

1. Настоящая Инструкция определяет порядок обеспечения бланками листков нетрудоспособности медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, включая проведение экспертизы временной нетрудоспособности, а также их учета и хранения.

2. Изготовление бланков листков нетрудоспособности обеспечивает Фонд социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд).

3. Бланки листков нетрудоспособности направляются предприятием-изготовителем в региональные отделения Фонда.

4. Региональные отделения Фонда обеспечивают бланками листков нетрудоспособности медицинские организации по мере необходимости на основании отчетов-заявок на получение бланков листков нетрудоспособности, представляемых ими на соответствующий квартал года в порядке, установленном пунктом 14 настоящей Инструкции.

Не допускается запас бланков листков нетрудоспособности в медицинских организациях, превышающий квартальный запас потребности.

5. Выдача бланков листков нетрудоспособности осуществляется с оформлением накладных в двух экземплярах, один из которых (первый) передается медицинской организации, второй остается в региональном отделении Фонда.

Доставка бланков листков нетрудоспособности от регионального отделения Фонда производится за счет средств получателя бланков.

6. Бланки листков нетрудоспособности являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях, сейфах или в специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежными внутренними или навесными замками. Помещения, сейфы, шкафы, где хранятся бланки, должны быть закрыты на замки и опечатаны печатью.

Бланки листков нетрудоспособности подлежат систематическому бухгалтерскому учету за балансовым счетом.

7. Региональные отделения Фонда и медицинские организации обязаны вести строгий количественный учет бланков листков нетрудоспособности.

8. Учет прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности осуществляется на бумажном и магнитном носителях по программе, разработанной и переданной Фондом:

8.1. региональными отделениями Фонда - в Книге прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности (приложение N 1), заполняемой при получении бланков от предприятия-изготовителя и выдаче бланков медицинским организациям;

8.2. исключен. - Приказ Минздравсоцразвития РФ N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004;

8.2. медицинскими организациями - в Книге получения бланков листков нетрудоспособности (приложение N 2), заполняемой при получении бланков от органа управления здравоохранением, и Книге распределения бланков листков нетрудоспособности (приложение N 3).

Сверка данных Книги получения бланков листков нетрудоспособности и Книги распределения бланков листков нетрудоспособности в медицинской организации осуществляется не реже одного раза в квартал.

9. Книги прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности должны быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице запись: наименование организации, количество страниц, печать организации и подпись руководителя. Записи в книгах производятся в хронологическом порядке при совершении операции лицом, ответственным за получение, выдачу и хранение бланков листков нетрудоспособности.

10. Лицо, ответственное за получение, хранение, выдачу бланков листков нетрудоспособности (далее - ответственное лицо), назначается приказом руководителя организации (регионального отделения Фонда, медицинской организации).

Ответственное лицо получает бланки листков нетрудоспособности на основании доверенности, оформленной в установленном порядке (с подписью руководителя, главного бухгалтера, заверенных круглой печатью).

11. Лечащие врачи медицинской организации (в отдельных случаях фельдшеры, зубные врачи) либо работники медицинской организации, оформляющие листки нетрудоспособности централизованно, на основании приказа руководителя медицинской организации, получают бланки листков нетрудоспособности, прошитые за левый верхний угол, под отчет от ответственного лица. При получении новых бланков листков нетрудоспособности указанные лица обязаны сдать корешки ранее полученных бланков.

12. Корешки бланков листков нетрудоспособности хранятся в медицинских организациях в течение трех лет, после чего уничтожаются в этой же организации в соответствии с Актом об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек (приложение N 4).

13. Медицинские организации ведут учет испорченных, утерянных, похищенных бланков листков нетрудоспособности в Книге учета испорченных, утерянных, похищенных бланков листков нетрудоспособности (приложение N 5).

В конце года медицинские организации передают информацию об испорченных, утерянных и похищенных бланках листков нетрудоспособности в региональное отделение Фонда.

Испорченные бланки листков нетрудоспособности хранятся в медицинских организациях в отдельной папке с описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество лечащего врача (в отдельных случаях фельдшера, зубного врача), дата сдачи, номера и серии испорченных бланков.

Уничтожение испорченных бланков листков нетрудоспособности производится в медицинских организациях по истечении 3-х лет комиссией, созданной по приказу руководителя медицинской организации, по Акту об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности (приложение N 6).

14. Все медицинские организации обязаны представлять в региональные отделения Фонда:

ежеквартально, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчеты-заявки на получение бланков листков нетрудоспособности на соответствующий квартал (приложение N 7). Отчеты-заявки представляются независимо от того, имеется ли необходимость в получении новых бланков листков нетрудоспособности;

ежегодно, до 1 февраля текущего года, заявку на бланки листков нетрудоспособности на следующий календарный год (приложение N 8).

Отчет-заявка и заявка подписываются руководителем и главным бухгалтером медицинской организации и заверяются печатью.

15. Исключен. - Приказ Минздравсоцразвития РФ N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004.

15. Региональные отделения Фонда на основании данных, представленных медицинскими организациями, ежегодно, не позднее 10 февраля текущего года, представляют в Фонд социального страхования Российской Федерации заявку на бланки листков нетрудоспособности на следующий календарный год (приложение N 8).

16. Ответственность за получение, хранение и распределение бланков, а также за учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры региональных отделений Фонда, медицинских организаций.

Лечащие врачи (в отдельных случаях фельдшеры, зубные врачи), а также работники медицинской организации, оформляющие листки нетрудоспособности централизованно, на основании приказа руководителя медицинской организации, несут личную ответственность за сохранность полученных бланков.

17. Региональные отделения Фонда осуществляют контроль за организацией учета, хранения бланков листков нетрудоспособности в медицинских организациях, независимо от их организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной подчиненности.

Приложение N 1

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

КНИГА ПРИХОДА-РАСХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ ФОНДА

От кого получены бланки __________________________ _______________

наименование организации ОГРН

Кому выданы бланки _______________________________ _______________

наименование организации ОГРН

┌───┬─────┬─────────┬──────────┬──────┬─────┬───────────┬─────┬───────────────────────────────────┐
│ N │Дата │Накладная│Реквизиты │Кол-во│Дата │ Реквизиты │Коли-│             Получатель            │
│п/п│полу-│на полу- │полученных│полу- │выда-│ выданных  │чест-│                                   │
│   │чения│чение    │ бланков  │ченных│чи   │  бланков  │во   │                                   │
│   │блан-│бланков  │          │блан- │блан-│           │вы-  │                                   │
│   │ков  ├───┬─────┼─────┬────┤ков   │ков  ├─────┬─────┤дан- ├──────┬────────────────────┬───────┤
│   │     │ N │дата │серия│  N │      │     │серия│  N  │ных  │Ф.И.О.│    доверенность    │подпись│
│   │     │   │     │     ├─┬──┤      │     │     ├──┬──┤блан-│      ├──┬────┬───────┬────┤       │
│   │     │   │     │     │с│по│      │     │     │с │по│ков  │      │N │дата│наиме- │ОГРН│       │
│   │     │   │     │     │ │  │      │     │     │  │  │     │      │  │    │нование│    │       │
│   │     │   │     │     │ │  │      │     │     │  │  │     │      │  │    │органи-│    │       │
│   │     │   │     │     │ │  │      │     │     │  │  │     │      │  │    │зации  │    │       │
├───┼─────┼───┼─────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┼────┼───────┼────┼───────┤
│ 1 │  2  │ 3 │  4  │  5  │6│ 7│   8  │  9  │  10 │11│12│  13 │  14  │15│ 16 │   17  │ 18 │   19  │
├───┼─────┼───┼─────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┼────┼───────┼────┼───────┤
│   │     │   │     │     │ │  │      │     │     │  │  │     │      │  │    │       │    │       │
└───┴─────┴───┴─────┴─────┴─┴──┴──────┴─────┴─────┴──┴──┴─────┴──────┴──┴────┴───────┴────┴───────┘

Приложение N 2

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

КНИГА ПРИХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Исключена. - Приказ Минздравсоцразвития РФ N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004.

Приложение N 3

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

КНИГА РАСХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Исключена. - Приказ Минздравсоцразвития РФ N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004.

Приложение N 2

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

От кого получены бланки

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

┌───┬─────┬──────┬───────────┬─────┬───────┬─────┬────────────────────────────────────┐
│ N │Дата │Отчет-│ Реквизиты │Коли-│Остаток│Общее│              Получатель            │
│п/п│полу-│заявка│  бланков  │чест-│бланков│коли-│                                    │
│   │чения├─┬────┼─────┬─────┤во   │от пре-│чест-├──────┬─────────────────────┬───────┤
│   │блан-│N│дата│серия│  N  │полу-│дыдущей│во   │Ф.И.О.│     доверенность    │подпись│
│   │ков  │ │    │     ├──┬──┤чен- │партии │блан-│      ├──┬────┬────────┬────┤       │
│   │     │ │    │     │с │по│ных  │       │ков  │      │N │дата│наимено-│ОГРН│       │
│   │     │ │    │     │  │  │блан-│       │(гр. │      │  │    │вание   │    │       │
│   │     │ │    │     │  │  │ков  │       │8 +  │      │  │    │органи- │    │       │
│   │     │ │    │     │  │  │     │       │гр.  │      │  │    │зации   │    │       │
│   │     │ │    │     │  │  │     │       │9)   │      │  │    │        │    │       │
├───┼─────┼─┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼─────┼──────┼──┼────┼────────┼────┼───────┤
│ 1 │  2  │3│  4 │  5  │ 6│ 7│  8  │   9   │  10 │  11  │12│ 13 │   14   │ 15 │   16  │
├───┼─────┼─┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼─────┼──────┼──┼────┼────────┼────┼───────┤
│   │     │ │    │     │  │  │     │       │     │      │  │    │        │    │       │
└───┴─────┴─┴────┴─────┴──┴──┴─────┴───────┴─────┴──────┴──┴────┴────────┴────┴───────┘

Приложение N 3

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

┌───┬────┬──────┬──────┬──────────┬────────────────────┬───────────┬─────┬───────┬────────────────────┐
│ N │Дата│Коли- │Коли- │Реквизиты │ Получатель бланков │ Реквизиты │Коли-│Подпись│Лицо, ответственное │
│п/п│    │чество│чество│ бланков  │ (или лицо, сдающее │ корешков  │чест-│лица,  │за хранение бланков │
│   │    │блан- │выдан-│          │       корешки)     │  бланков  │во   │получа-│ и корешков бланков │
│   │    │ков в │ных   │          │                    │           │воз- │ющего  │                    │
│   │    │нали- │блан- ├─────┬────┼──────┬─────┬───────┼─────┬─────┤вра- │бланки,├──────┬─────┬───────┤
│   │    │чии   │ков   │серия│  N │Ф.И.О.│долж-│заявка │серия│  N  │щен- │возвра-│Ф.И.О.│долж-│подпись│
│   │    │      │      │     │    │      │ность│ <*>   │     ├──┬──┤ных  │щающего│      │ность│       │
│   │    │      │      │     ├─┬──┼──────┼─────┼──┬────┤     │с │по│ко-  │корешки│      │     │       │
│   │    │      │      │     │с│по│      │     │N │Дата│     │  │  │реш- │бланков│      │     │       │
│   │    │      │      │     │ │  │      │     │  │    │     │  │  │ков  │       │      │     │       │
│   │    │      │      │     │ │  │      │     │  │    │     │  │  │блан-│       │      │     │       │
│   │    │      │      │     │ │  │      │     │  │    │     │  │  │ков  │       │      │     │       │
├───┼────┼──────┼──────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼──┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼──────┼─────┼───────┤
│ 1 │  2 │   3  │   4  │  5  │6│ 7│   8  │  9  │10│ 11 │  12 │13│14│  15 │   16  │  17  │  18 │   19  │
├───┼────┼──────┼──────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼──┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼──────┼─────┼───────┤
│   │    │      │      │     │ │  │      │     │  │    │     │  │  │     │       │      │     │       │
└───┴────┴──────┴──────┴─────┴─┴──┴──────┴─────┴──┴────┴─────┴──┴──┴─────┴───────┴──────┴─────┴───────┘

--------------------------------

<*> Для структурных подразделений медицинской организации (участковая больница, ФАП).

Приложение N 4

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

АКТ

ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ

ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ

КОТОРЫХ ИСТЕК

от _____________ N ________________

___________________________________________________ ______________

наименование организации ОГРН

В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения

бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,

утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской

Федерации и Минздрава России от _________ N ____/____, комиссией в

составе:

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

произведено уничтожение корешков бланков листков

нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Перечень

уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности

┌─────┬────────────┬─────────┬──────────────────┬────────────────┐
│N п/п│    Дата    │  Серия  │        N         │   Количество   │
│     │            │         ├────────┬─────────┤                │
│     │            │         │    с   │    по   │                │
├─────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│  1  │      2     │    3    │    4   │    5    │        6       │
├─────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│     │            │         │        │         │                │
└─────┴────────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────────────┘

Всего уничтожено путем сожжения _____ штук корешков листков

нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать

Приложение N 5

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ

БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

┌───┬────┬──────┬───────┬────────────────────────────────────────┐
│ N │Дата│Ф.И.О.│Кол-во │                Из них:                 │
│п/п│    │меди- │бланков├──────────────────┬─────────────────────┤
│   │    │цин-  │       │    Испорченных   │Утерянных, похищенных│
│   │    │ского │       ├─────────┬────────┼─────────┬───────────┤
│   │    │работ-│       │реквизиты│ кол-во │реквизиты│  кол-во   │
│   │    │ника  │       ├─────┬───┤        ├─────┬───┤           │
│   │    │      │       │серия│ N │        │серия│ N │           │
├───┼────┼──────┼───────┼─────┼───┼────────┼─────┼───┼───────────┤
│ 1 │  2 │   3  │   4   │  5  │ 6 │    7   │  8  │ 9 │     10    │
├───┼────┼──────┼───────┼─────┼───┼────────┼─────┼───┼───────────┤
│   │    │      │       │     │   │        │     │   │           │
└───┴────┴──────┴───────┴─────┴───┴────────┴─────┴───┴───────────┘

Приложение N 6

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

АКТ

ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ

ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

от _________________ N _______

___________________________________________________ ______________

наименование организации ОГРН

В соответствии с п. 13 Инструкции о порядке обеспечения

бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,

утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской

Федерации и Минздрава России от ________ N ____/_____, комиссией в

составе:

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

_________________ _________________ ____________________

должность подпись Ф.И.О.

произведено уничтожение испорченных бланков листков

нетрудоспособности.

Перечень уничтоженных бланков

листков нетрудоспособности:

┌─────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│N п/п│         Серия         │                N                 │
│     │                       ├────────────────┬─────────────────┤
│     │                       │        с       │        по       │
├─────┼───────────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│  1  │           2           │        3       │        4        │
├─────┼───────────────────────┼────────────────┼─────────────────┤
│     │                       │                │                 │
└─────┴───────────────────────┴────────────────┴─────────────────┘

Всего уничтожено путем сожжения ______ штук испорченных

бланков листков нетрудоспособности.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать

Приложение N 7

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

ОТЧЕТ-ЗАЯВКА

НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

Дата __________ N _______

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

лицензия <*> N _______ Дата ___________ Срок действия с _____

по _____

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         Количество бланков листков нетрудоспособности          │
├───────┬────────┬─────────┬───────────────────┬───────┬─────────┤
│Остаток│Заказано│Получено │Израсходовано в ___│Остаток│Заказано │
│на на- │на ___  │в ___ кв.│ квартале 20__ г.  │на ко- │на __ кв.│
│чало   │кв.     │ 20__ г. ├─────┬──────┬──────┤нец от-│ 20__ г. │
│отчет- │20__ г. │(отчетном│Выда-│Испор-│Утеря-│четного│         │
│ного   │(отчет- │периоде) │но   │чено  │но    │периода│         │
│периода│ный пе- │         │     │      │(похи-│       │         │
│       │риод)   │         │     │      │щено) │       │         │
├───────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤
│   1   │    2   │    3    │  4  │   5  │   6  │   7   │    8    │
├───────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤
│       │        │         │     │      │      │       │         │
└───────┴────────┴─────────┴─────┴──────┴──────┴───────┴─────────┘

--------------------------------

<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

_________________________ ______________ ____________________

руководитель организации подпись Ф.И.О.

_________________________ ______________ ____________________

гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.

Дата

Печать

Приложение N 10

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

ОТЧЕТ-ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Исключен. - Приказ Минздравсоцразвития РФ N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004.

Приложение N 8

к Инструкции о порядке

обеспечения бланками

листков нетрудоспособности,

их учета и хранения

ЗАЯВКА

НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.

Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ

______________________________________ ______________ ____________

наименование организации ОГРН ИНН

Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__

год в количестве _______ штук (прописью).

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         Количество бланков листков нетрудоспособности          │
├────────┬──────────┬───────────┬────────────────────────────────┤
│Заказано│Остаток на│Потребность│    В том числе по кварталам    │
│на пре- │01.01.20__│на 20__ г. ├───────┬───────┬───────┬────────┤
│дыдущий │    г.    │   всего   │   I   │   II  │  III  │   IV   │
│год     │          │           │квартал│квартал│квартал│квартал │
├────────┼──────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│    1   │     2    │     3     │   4   │   5   │   6   │   7    │
├────────┼──────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│        │          │           │       │       │       │        │
└────────┴──────────┴───────────┴───────┴───────┴───────┴────────┘

_________________________ ______________ ____________________

руководитель организации подпись Ф.И.О.

_________________________ ______________ ____________________

главный бухгалтер подпись Ф.И.О.

Дата

Печать