Приказ ФФОМС от 26.12.2011 N 243 (ред. от 27.11.2015) "Об оценке деятельности страховых медицинских организаций" (вместе с "Методикой расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций")

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 26 декабря 2011 г. N 243

ОБ ОЦЕНКЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

В целях информирования застрахованных лиц о деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реализации статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", абзаца 2 пункта 3 поручения Правительства Российской Федерации от 28.04.2011 N ВП-П12-2794 приказываю:

1. Утвердить методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (приложение N 1).

2. Страховым медицинским организациями (филиалам), участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, обеспечить ежеквартальное, в срок не позднее 40 дней после отчетного периода и за год - до 10-го марта после отчетного периода, представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в электронном виде и на бумажном носителе сведений согласно приложению N 2.

3. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования обеспечить ежеквартальное, в срок не позднее 45 дней после отчетного периода и за год - до 15-го марта после отчетного периода, представление в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в электронном виде сведений согласно приложению N 3 в разрезе страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

4. Исключен. - Приказ ФФОМС от 27.03.2013 N 66.

4. Управлению информационно-аналитических технологий обеспечить сбор сведений от территориальных фондов обязательного медицинского страхования в электронном виде с распределением по страховым медицинским организациям.

5. Управлению организации обязательного медицинского страхования на основании представленных территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений проводить расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций и составлять рейтинг страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Отделу по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации обеспечить размещение на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования рейтинга страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Председатель

А.В.ЮРИН

Приложение N 1

к Приказу ФОМС

от 26.12.2011 N 243

МЕТОДИКА

РАСЧЕТА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ

МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

1. Общие положения

В целях информирования застрахованных лиц и во исполнение поручения Правительства Российской Федерации Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) осуществляется оценка деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (рейтинг), путем сбора и анализа сведений, представленных страховыми медицинскими организациями и имеющихся в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Перечень используемых сокращений:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО - страховая медицинская организация;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

3. Показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций

Показателями оценки деятельности страховых медицинских организаций являются:

1. Численность застрахованных лиц

2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования

3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи

4. Объем медико-экономических экспертиз

5. Объем экспертиз качества медицинской помощи

6. Объем тематических экспертиз

7. Нарушения в экспертной деятельности СМО

8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации

9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц

10. Проведение социологических опросов

11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО

12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО

13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц

14. Информационная активность СМО в медицинских организациях

15. Деятельность СМО по информированию и привлечению застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий

16. Выполнение плана по профилактическим мероприятиям

17. Объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов

18. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом

19. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

20. Деятельность представителей СМО в медицинских организациях

21. Охват медицинских организаций представителями СМО.

4. Расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

Показатель	Формула расчета	Комментарий
1. Численность застрахованных лиц	, где - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС; - общая численность застрахованных по ОМС лиц в субъекте Российской Федерации	Численность застрахованных в страховой медицинской организации лиц к общему количеству застрахованных лиц субъекта Российской Федерации (в процентах);
2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования	, где - количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО на территории субъекта Российской Федерации; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Количество пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования на 100 000 застрахованных в страховой медицинской организации лиц;
3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи	, где - количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи на 100 000 застрахованных в страховой медицинской организации лиц;
4. Объем медико-экономических экспертиз	, где - количество медико-экономических экспертиз, проведенных СМО; - количество счетов, принятых СМО к оплате	Доля медико-экономических экспертиз (в процентах);
5. Объем экспертиз качества медицинской помощи	, где - количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО; - количество законченных случаев лечения, счета на оплату которых приняты СМО.	Доля экспертиз качества медицинской помощи (в процентах);
6. Объем тематических экспертиз	, где - количество проведенных СМО тематических экспертиз; - количество проведенных страховой медицинской организацией медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.
7. Нарушения в экспертной деятельности СМО	, где - количество реэкспертиз, в которых территориальным фондом ОМС выявлены нарушения, не выявленные СМО при проведении экспертизы; - количество экспертных случаев, взятых на реэкспертизу территориальным фондом.	Доля нарушений, выявленных территориальным фондом по результатам реэкспертизы, которые не были выявлены страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи (в процентах);
8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации	, где - сумма штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией в территориальный фонд; - общая сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией.	Доля штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией, в общем объеме средств расходов на ведение дела, сформированных страховой медицинской организацией;
9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц	, где - сумма средств расходов на ведение дела, направленная СМО на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности; - общая сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией.	Объем средств расходов на ведение дела, направленный на повышение информационной открытости
10. Проведение социологических опросов	, где - количество опрошенных застрахованных лиц; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС	Количество граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи
11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО	, где - количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в территориальный фонд и СМО; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Доля обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации;
12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО	, где - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению; - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО.	Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО
13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц	, где - количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных лиц, на 100 000 застрахованных лиц;
14. Информационная активность СМО в медицинских организациях	, где - количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц; - количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.	Доля медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц, к общему количеству медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у страховой медицинской организации заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
15. Деятельность СМО по информированию и привлечению застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий	СРпроф = Рпроф / РВД x 100%, где Рпроф - сумма средств расходов на ведение дела, направленных СМО на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических осмотров; РВД - общая сумма средств на ведение дела, полученная СМО	Объем средств расходов на ведение дела, направленный на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий
16. Выполнение плана по профилактическим мероприятиям	Ппроф = Зпроф / ЗПпроф x 100%, где Зпроф - численность застрахованных в СМО лиц, прошедших профилактические осмотры, ЗПпроф - численность застрахованных в СМО лиц, подлежащих профилактическим осмотрам в году	Доля граждан, прошедших профилактические мероприятия, к общему числу застрахованных СМО граждан, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году
17. Объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов (в %)	ЭКМПли = КЭКМПли / КСли x 100%, где КЭМПли - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, по которым проведена целевая ЭКМП; КСли - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи
18. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом	СЛокс = КРСЛокс / КСЛокс x 100%, где КРСЛокс - количество случаев лечения с острым коронарным синдромом, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП; КСЛокс - количество случаев лечения с острым коронарным синдромом в непрофильных медицинских организациях	Доля рассмотренных случаев лечения, по которым проведена ЭКМП, от общего количества случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом
19. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения	СЛонмк = КРСЛонмк / КСЛонмк x 100%, где КРСЛонмк - количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП; КСЛонмк - количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения, в непрофильных медицинских организациях	Доля рассмотренных случаев лечения, по которым проведена ЭКМП, от общего количества случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения
20. Деятельность представителей СМО в медицинских организациях	Псмо = Кконс / Кзастр x 100 000, где Кконс - количество предоставленных консультаций представителями СМО в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на 100 000 застрахованных лиц в СМО; Кзастр - количество застрахованных лиц в субъекте РФ	Оценка деятельности представителей СМО
21. Охват медицинских организаций представителями СМО (в %)	ОХмо = Кпредст / Кмо x 100%, где Кпредст - количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО; Кмо - количество медицинских организаций в субъекте РФ	Оценка деятельности представителей СМО

5. Порядок предоставления сведений страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами

Сведения о количестве пунктов выдачи полисов ОМС страховой медицинской организации (филиала) на территории субъекта Российской Федерации, количестве штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; количестве медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации, количестве медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, представляются страховыми медицинскими организациями по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.

Сведения о численности лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, и общей численности застрахованных лиц рассчитываются как среднее арифметическое между численностью застрахованных лиц на первое число каждого месяца отчетного квартала.

Остальные сведения представляются по нарастающей за отчетный период (квартал, полугодие, 9 месяцев, год).

Сведения, представляемые страховыми медицинскими организациями (филиалами) согласно Приложению N 2 к настоящему Приказу, соответствуют отчетности по организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. В случае несовпадения указанных сведений при расчете показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) используются данные отчетности.

В случае непредставления или несвоевременного представления страховой медицинской организацией в территориальный фонд сведений, предусмотренных Приложением N 2 к настоящему Приказу (в целом или по отдельным показателям), информация об этом направляется территориальным фондом в Федеральный фонд.

6. Оценка показателей деятельности страховых медицинских организаций

Показатели рассчитываются для каждой страховой медицинской организации (филиала), осуществляющей деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Федеральный фонд проводит оценку деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) по каждому показателю в разрезе субъектов Российской Федерации и размещает полученную информацию на своем официальном сайте в сети "Интернет".

Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом на основании информации, представленной территориальными фондами, и имеющейся в Федеральном фонде. Оценка деятельности страховых медицинских организаций проводится ежеквартально в сроки, указанные в приказе.

Территориальные фонды представляют в Федеральный фонд информацию о деятельности страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, по каждой из страховых медицинских организаций в электронном виде. Информация, представленная территориальными фондами, состоит из сведений, полученных от страховых медицинских организаций и имеющихся в территориальном фонде.

Управление организации ОМС, получив от территориального фонда информацию о деятельности страховых медицинских организаций за отчетный период, проводит расчет оценки деятельности страховых медицинских организаций по каждому из показателей.

Отдел по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации на основании сводной информации, представленной Управлением организации ОМС, размещает на официальном сайте Федерального фонда рейтинг страховых медицинских организаций за отчетный период.

Рейтинг строится в целом по Российской Федерации и по каждому субъекту Российской Федерации и по показателям в разрезе страховых медицинских организаций. После выбора субъекта Российской Федерации появляется список показателей и страховых медицинских организаций, с указанием значения показателя (с одним десятичным знаком после запятой) и места страховой медицинской организации по данному показателю в субъекте Российской Федерации. Примерный вариант рейтинга СМО изображен на рисунке.

Рисунок

                Рейтинг страховых медицинских организаций,
     построенный на основании показателей деятельности за __________
                                                           (период)

Субъект Российской Федерации	Страховая медицинская организация (филиал)	Показатель
		численность застрахованных лиц, в %		обеспеченность специалистами-экспертами, человек		проведение социологических опросов, ед.		...
		значение	место	значение	место	значение	место
N-область	СМО_1	23,5%	2	0,8	2	23	3
	СМО_2	70,1%	1	0,6	3	44	2
	СМО_3	6,4%	3	1,2	1	75	1

Приложение N 2

к Приказу ФОМС

от 26.12.2011 N 243

          Сведения от страховой медицинской организации (филиала)
     _________________________________________________________________
        (наименование страховой медицинской организации (филиала))
                за ________________________________________
                    (I квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

Наименование	N строки	Единица измерения	Значение
Количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО на территории субъекта Российской Федерации;	01	ед.
Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи;	02	человек
Количество медико-экономических экспертиз, проведенных СМО, в том числе:	0	ед.
Количество счетов, принятых СМО к оплате, в том числе по:	04	ед.
Количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, в том числе:	05	ед.
Количество законченных случаев лечения, счета на оплату которых приняты СМО, в том числе:	06	ед.
Количество проведенных СМО тематических экспертиз	07	ед.
Сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией в соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона <*>	08	руб.
Сумма средств расходов на ведение дела, направленная страховой медицинской организацией (филиалом) на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности	09	ед.
Количество опрошенных застрахованных лиц	10	человек
Количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в СМО	11	ед.
Количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению	12	ед.
Количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО	13
Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц	14	человек
Количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц	15	ед.
Количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.	16	ед.
Сумма средств расходов на ведение дела, направленных СМО на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических осмотров	17	руб.
Численность застрахованных в СМО лиц, прошедших профилактические осмотры	18	человек
Численность застрахованных в СМО лиц, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году	19	человек
Количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, по которым проведена целевая ЭКМП	20	ед.
Количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи	21	ед.
Количество случаев лечения с острым коронарным синдромом, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП	22	ед.
Количество случаев лечения с острым коронарным синдромом в непрофильных медицинских организациях	23	ед.
Количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП	24	ед.
Количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения в непрофильных медицинских организациях	25	ед.
Количество предоставленных консультаций представителями СМО в медицинских организациях	26	ед.
Количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО	27	ед.

--------------------------------

<*> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Приложение N 3

к Приказу ФОМС

от 26.12.2011 N 243

          Сведения от __________________________________________
                         (территориальный фонд обязательного
                              медицинского страхования)
        о деятельности страховой медицинской организации (филиала)
          ____________________________ за _______________________
            (наименование страховой       (I квартал, полугодие,
            медицинской организации           9 месяцев, год)
                   (филиала))

Наименование	N строки	Единица измерения	Значение
Количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО на территории субъекта Российской Федерации	01	ед.
Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи	02	человек
Количество медико-экономических экспертиз, проведенных СМО	03	ед.
Количество счетов, принятых СМО к оплате	04	ед.
Количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, в том числе:	05	ед.
Количество законченных случаев лечения, счета на оплату которых приняты СМО	06	ед.
Количество проведенных СМО тематических экспертиз	07	ед.
Сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией в соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона <*>	08	руб.
Сумма средств расходов на ведение дела, направленная страховой медицинской организацией (филиалом) на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности	09	ед.
Количество опрошенных застрахованных лиц	10	человек
Количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в СМО	11	ед.
Количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в территориальный фонд	12	ед.
Количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению	13	ед.
Количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав и интересов застрахованных лиц, инициированных СМО	14	ед.
Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц	15	человек
Количество медицинских организаций, обеспеченных стационарными информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации	16	ед.
Количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС	17	ед.
Численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС	18	человек
Общая численность застрахованных по ОМС лиц в субъекте Российской Федерации	19	человек
Количество реэкспертиз, в которых территориальным фондом выявлены нарушения, не выявленные СМО при проведении экспертизы	20	ед.
Количество экспертных случаев, взятых на реэкспертизу территориальным фондом	21	ед.
Сумма штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией в территориальный фонд	22	руб.
Сумма средств расходов на ведение дела, направленных СМО на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических осмотров	23	руб.
Численность застрахованных в СМО лиц, прошедших профилактические осмотры	24	человек
Численность застрахованных в СМО лиц, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году	25	человек
Количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, по которым проведена целевая ЭКМП	26	ед.
Количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи	27	ед.
Количество случаев лечения с острым коронарным синдромом, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП	28	ед.
Количество случаев лечения с острым коронарным синдромом в непрофильных медицинских организациях	29	ед.
Количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП	30	ед.
Количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения в непрофильных медицинских организациях	31	ед.
Количество предоставленных консультаций представителями СМО в медицинских организациях	32	ед.
Количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО	33	ед.

--------------------------------

<*> Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".