Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.03.2007 N 172 (ред. от 21.04.2010) Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 16 марта 2007 г. N 172
БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В".
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 259н)
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.
М.ЗУРАБОВ
────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────── заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000 ется │ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом и│ (соответствующее остается│ подчеркнуть) в меди- │_____________________________________________ _______________________ цинской │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) органи- │_____________________________________________ N истории болезни _____ зации │ (домашний адрес) │Место работы ________________________________ Основное/по совмести- │ (наименование организации) тельству │ (нужное подчеркнуть) │Для предъявления по основному месту работы │выдан листок нетрудоспособности │Серия ___________ N ________________ │Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________ │ (число, месяц, год) (расписка получателя) ────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────── З │ ЛИНИЯ ОТРЕЗА А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ П │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000 О │ (соответствующее подчеркнуть) ┌───────────┐ Л │____________________________________________ __________________│ Печать │ Н │ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской │медицинской│ Я │ или его штамп) организации) │организации│ Е │Выдан _______________________ 20__ г. │ │ Т │ (число, месяц) │ │ С │_________________________________________ Возраст ____________ └───────────┘ Я │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐ │ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │ В │Место работы __________________________________________________├─────┴─────┤ Р │ (наименование организации) │(подчерк- │ А │Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) │нуть) │ Ч │Для предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘ О │нетрудоспособности М │Серия _________________ N _____________ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── М │ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание Е │или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), Д │уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень И │заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в Ц │санатории, отпуск по беременности и родам: И │____________________________________________________________________________ Н │ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, С │ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, К │ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, О │ ее номер, место нахождения санатория) Й ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────── │РЕЖИМ: │Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г. О │ │Подпись председателя ВК _____________ Р ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────── Г │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов А │ Подпись врача: ______________ │в бюро МСЭ __________________ 20__ г. Н ├──────────────────────────────────────┤ И │Находился в стационаре │Освидетельствован З │с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г. А ├──────────────────────────────────────┤ Ц │Разрешена выдача (продление) листка│Заключение бюро МСЭ _________________ И │нетрудоспособности гражданам,│ (степень И │находящимся вне постоянного места│_____________________________________ │жительства │ ограничения способности к трудовой │с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.│ деятельности) │Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐ │медицинской организации ______ │ М.П. │Подпись руководителя │ М.П. │ │ │ │бюро МСЭ _____________ │ │ ├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬──────────── │ С какого числа │ По какое число │ Специальность │ Подпись │ │ включительно │ и фамилия врача │ врача ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼──────────── │С ________________│__________________________│ │ │ (число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │ ├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴──────────── │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ┌───────┐ │ ─┐ _________________________ │Печать │ │С ___________________________________ │ (специальность, фамилия, │меди- │ │ (прописью число и месяц) │ _________________________ │цинской│ │ > подпись врача) │органи-│ │Выдан новый листок (продолжение) N __ │ _________________________ │зации │ │ ─┘ └───────┘ Оборотная сторона К сведению врача За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации ________________________________________________________________________________ наименование организации Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____ Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта) _________________________________________________________ Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе "__" __________ 20__ г. Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть) Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть) Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Назначение пособия Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие: по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере _______________% за ____ календарных дней│ по уходу за больным ребенком, членом│100% за ________ календарных дней семьи в течение календарного года│ за _____________________ календарных дней│ (с учетом настоящего периода │ нетрудоспособности) │ Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть) по причине _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________ Особые отметки _________________________________________________________________ Сведения о заработной плате ┌───────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐ │ Расчетный период │Число кален-│Сумма факти- │Тарифная ставка│Средний дневной│ │ для исчисления │дарных дней,│ческого зара-│ (должностной │ заработок │ │ пособия │учитываемых │ботка за рас-│оклад, денежное│ │ │ │в расчетном │четный период│вознаграждение │ │ │ │периоде │ │ <*>) │ │ ├───────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤ │с "__" ____ 20__ г.│ │ │ │ │ │по "__" ___ 20__ г.│ │ │ │ │ └───────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘ -------------------------------- <*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения). Причитается пособие ┌───────────────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────────────┬───────────────┐ │ За период │Число │Размер │ Размер │Размер дневного│Размер дневного│ │ │кален-│пособия в│дневного │ пособия, │ пособия, │ │ │дарных│процентах│ пособия │исчисленного из│исчисленного из│ │ │дней, │к зара- │(в руб. и│ максимального │МРОТ (в руб. и │ │ │подле-│ботной │ коп.) │размера пособия│ коп.) │ │ │жащих │плате │ │ │ │ │ │оплате│ │ │ │ │ ├───────────────────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────────┼───────────────┤ │с "__" ____ 20__ г.│ │ │ │ │ │ │по "__" ___ 20__ г.│ │ │ │ │ │ └───────────────────┴──────┴─────────┴─────────┴───────────────┴───────────────┘ За счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации ___________________________________________________________ (сумма пособия прописью) За счет средств работодателя ___________________________________________________ (сумма пособия прописью) ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________ (сумма пособия прописью) Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________
проведение экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями, выдачу листков нетрудоспособности женщинам по беременности, родам и гинекологическими заболеваниями в установленном порядке, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;
выдачу листков нетрудоспособности сроком более чем на 30 дней;
экспертизу временной нетрудоспособности с целью определения необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу;
<1> Зарегистрировано в Минюсте России 25.04.2007, N 9340.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.06.2007 N 375 "Об утверждении Положения об особенностях порядка исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию".
<*> Форма бланка листка нетрудоспособности утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 г. N 172 (зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2007 г. N 9340).
11. При направлении больного на долечивание (реабилитацию) в санатории лечебно-профилактическим учреждением ему выдается заполненная путевка, листок нетрудоспособности, санаторно-курортная карта с подробными данными о проведенном в стационаре обследовании и лечении, рекомендациями по дальнейшему лечению в санатории, выписка из истории болезни.
В графе "Причина нетрудоспособности" производится запись: "послеродовой отпуск". В разделе "Освобождение от работы" записывается арабскими цифрами с какого числа, месяца и года и прописью - по какое число и месяц включительно женщина освобождается от работы. При этом дата освобождения от работы должна соответствовать дате решения суда об усыновлении, а период освобождения не может превышать семидесяти дней со дня рождения ребенка (фактического или измененного по решению суда) либо ста десяти дней при одновременном усыновлении двух или более детей.
При заболевании, связанном с поствакцинальным осложнением, листок нетрудоспособности выдается со дня утраты трудоспособности до выздоровления или установления группы инвалидности в соответствии с положениями и сроками, установленными Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.
1.1. Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы <*>, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком - инвалидом, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно - ортопедического стационара.
ФЗ о страховых пенсиях
ФЗ о пожарной безопасности
ФЗ об ОСАГО
ФЗ об образовании
ФЗ о государственной гражданской службе
ФЗ о государственном оборонном заказе
О защите прав потребителей
ФЗ о противодействии коррупции
ФЗ о рекламе
ФЗ об охране окружающей среды
ФЗ о полиции
ФЗ о бухгалтерском учете
ФЗ о защите конкуренции
ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности
ФЗ об ООО
ФЗ о закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц
ФЗ о прокуратуре
ФЗ о несостоятельности (банкротстве)
ФЗ о персональных данных
ФЗ о госзакупках
ФЗ об исполнительном производстве
ФЗ о воинской службе
ФЗ о банках и банковской деятельности
Уменьшение неустойки
Проценты по денежному обязательству
Ответственность за неисполнение денежного обязательства
Уклонение от исполнения административного наказания
Расторжение трудового договора по инициативе работодателя
Предоставление субсидий юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам
Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения
Особенности правового положения казенных учреждений
Общие основания прекращения трудового договора
Порядок рассмотрения сообщения о преступлении
Судебный порядок рассмотрения жалоб
Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела
Документы, прилагаемые к исковому заявлению
Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое соглашение
Форма и содержание искового заявления