ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 31 июля 2023 г. N 37-КГ23-2-К1
УИД 57RS0023-01-2021-005998-08
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации в составе
председательствующего Пчелинцевой Л.М.,
судей Вавилычевой Т.Ю. и Жубрина М.А.
рассмотрела в открытом судебном заседании 31 июля 2023 г. кассационную жалобу Яковлева Викентия Григорьевича на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Орловского областного суда от 1 июня 2022 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 21 ноября 2022 г.
по делу N 2-748/2022 Советского районного суда г. Орла по иску прокурора Орловского района Орловской области в интересах Яковлева Викентия Григорьевича к Департаменту здравоохранения Орловской области о возложении обязанности обеспечить медицинскими изделиями, взыскании убытков.
Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Вавилычевой Т.Ю., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Русакова И.В., поддержавшего доводы кассационной жалобы, полагавшего апелляционное определение суда апелляционной инстанции и определение кассационного суда общей юрисдикции подлежащими отмене с направлением дела на новое апелляционное рассмотрение в суд апелляционной инстанции,
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации
прокурор Орловского района Орловской области в интересах Яковлева Викентия Григорьевича 13 декабря 2021 г. обратился в суд с иском к Департаменту здравоохранения Орловской области о возложении обязанности обеспечить медицинскими изделиями, взыскании убытков.
В обоснование заявленных требований указано, что прокуратурой Орловского района Орловской области проведена проверка по обращению Яковлева В.Г. в связи с необеспечением его медицинскими изделиями. В ходе проверки установлено, что Яковлев В.Г., <...> года рождения, состоит на диспансерном учете в филиале бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Плещеевская центральная районная больница" (далее также - Плещеевская центральная районная больница) с диагнозом "<...>", имеет право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, включен в региональный регистр лиц, имеющих право на обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам.
Согласно выписке из протокола врачебной комиссии Плещеевской центральной районной больницы от 29 июля 2021 г. Яковлеву В.Г. рекомендован непрерывный мониторинг глюкозы с использованием датчика Freestyle Libre из расчета 1 датчик на 14 дней, потребность в месяц - 2,3, потребность в год - 27,6. На основании данного решения лечащим врачом Плещеевской центральной районной больницы 2 августа 2021 г. Яковлеву В.Г. был выписан рецепт на датчики Freestyle Libre на 28 дней.
По результатам заключения врачебной комиссии Плещеевской центральной районной больницы в адрес Департамента здравоохранения Орловской области за подписью главного врача Плещеевской центральной районной больницы направлена заявка на датчик Freestyle Libre в целях обеспечения Яковлева В.Г. этим медицинским изделием по жизненным показаниям. Однако Яковлев В.Г. названным медицинским изделием своевременно обеспечен не был, и ввиду необходимости непрерывного мониторинга глюкозы Яковлев В.Г. 26 августа 2021 г. за счет собственных средств приобрел два датчика Freestyle Libre на общую сумму 8 980 руб.
В ответ на запрос заместителя прокурора Орловского района Орловской области по вопросу льготного лекарственного обеспечения Яковлева В.Г. в письме от 10 ноября 2021 г. Департамент здравоохранения Орловской области указал, что приобретение системы непрерывного мониторинга глюкозы в крови (датчик Freestyle Libre) и расходных материалов к ней за счет средств федерального или регионального бюджетов не представляется возможным, так как в настоящее время данное медицинское изделие не включено ни в перечень устройств, имплантируемых в организм человека, ни в перечень медицинских изделий, выдаваемых по рецептам врачей бесплатно.
Прокурор Орловского района Орловской области считает, что вследствие необеспечения уполномоченным органом датчиками Freestyle Libre Яковлев В.Г. был фактически лишен права на бесплатное обеспечение лекарственными средствами за счет бюджетных средств и поставлен в положение, угрожающее его жизни.
Ссылаясь на нормы Федерального закона от 21 декабря 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", прокурор Орловского района Орловской области, действуя в интересах Яковлева В.Г. (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), просил суд обязать Департамент здравоохранения Орловской области обеспечить Яковлева В.Г. датчиками Freestyle Libre, инфузионным набором и картридж-системой к инсулиновой помпе в соответствии с медицинскими показаниями вплоть до их отмены лечащим врачом, взыскать с Департамента здравоохранения Орловской области за счет казны Орловской области в пользу Яковлева В.Г. в счет понесенных им убытков на приобретение назначенных медицинских изделий денежные средства в размере 8 980 руб. в связи с необеспеченностью Яковлева В.Г. этими изделиями.
Представитель ответчика Департамента здравоохранения Орловской области Ермакова А.О. в суде иск не признала.
Решением Советского районного суда г. Орла от 3 марта 2022 г. исковые требования прокурора Орловского района Орловской области в интересах Яковлева В.Г. удовлетворены, на Департамент здравоохранения Орловской области возложена обязанность обеспечить Яковлева В.Г., <...> года рождения, изделиями медицинского назначения - датчиками Freestyle Libre, инфузионным набором и картридж-системой в соответствии с медицинскими показаниями вплоть до отмены лечащим врачом. С Департамента здравоохранения Орловской области в пользу Яковлева В.Г. взысканы убытки в размере 8 980 руб.
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Орловского областного суда от 1 июня 2022 г. решение суда первой инстанции в части удовлетворения иска прокурора Орловского района Орловской области в интересах Яковлева В.Г. к Департаменту здравоохранения Орловской области об обязании обеспечить медицинскими изделиями - датчиками Freestyle Libre и о взыскании убытков отменено, в отмененной части принято новое решение, которым в удовлетворении этих исковых требований прокурора Орловского района Орловской области в интересах Яковлева В.Г. отказано. В остальной части (о возложении на Департамент здравоохранения Орловской области обязанности обеспечить Яковлева В.Г. изделиями медицинского назначения - инфузионным набором и картридж-системой) решение суда первой инстанции оставлено без изменения.
Определением судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 21 ноября 2022 г. апелляционное определение суда апелляционной инстанции оставлено без изменения.
В поданной в Верховный Суд Российской Федерации кассационной жалобе Яковлева В.Г. ставится вопрос об отмене апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Орловского областного суда от 1 июня 2022 г. и определения судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 21 ноября 2022 г., как незаконных.
По результатам изучения доводов кассационной жалобы 2 мая 2023 г. судьей Верховного Суда Российской Федерации Вавилычевой Т.Ю. дело было истребовано в Верховный Суд Российской Федерации, и ее же определением от 28 июня 2023 г. кассационная жалоба с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации.
Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, Яковлев В.Г. сведений о причинах неявки не представил. Представители Департамента здравоохранения Орловской области, бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Плещеевская центральная районная больница" и государственного унитарного предприятия Орловской области "ОРЕЛФАРМАЦИЯ" в письменных отзывах на кассационную жалобу просили рассмотреть дело в отсутствие своих представителей. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь частью 4 статьи 390.12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие лиц, участвующих в деле.
Основаниями для отмены или изменения судебной коллегией Верховного Суда Российской Федерации судебных постановлений в кассационном порядке являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов (статья 390.14 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации, проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и письменных возражений на нее представителей Департамента здравоохранения Орловской области, бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Плещеевская центральная районная больница", приходит к выводу, что при рассмотрении настоящего дела судом апелляционной инстанции и кассационным судом общей юрисдикции были допущены такого рода существенные нарушения норм материального и процессуального права, и они выразились в следующем.
Судом установлено и из материалов дела следует, что Яковлев В.Г., <...> года рождения, с 6 июня 2019 г. состоит на диспансерном учете в Плещеевской центральной районной больнице с диагнозом "<...>", в связи с этим заболеванием является инвалидом.
Согласно выписке из протокола заседания врачебной комиссии Плещеевской центральной районной больницы от 16 июля 2021 г. Яковлев В.Г. нуждается в системе непрерывного мониторирования глюкозы Freestyle Libre (1 датчик на 14 дней, 2,3 - в месяц, 13,8 - на 6 месяцев, 27,6 - на год).
29 июля 2021 г. врачебной комиссией названного медицинского учреждения принято решение о направлении в отдел лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения Орловской области дополнительной заявки на датчики Freestyle Libre (1 датчик на 14 дней, 12 датчиков на год) для обеспечения пациента Яковлева В.Г.
На основании этого решения врачебной комиссии главным врачом Плещеевской центральной районной больницы в Департамент здравоохранения Орловской области направлена дополнительная заявка по региональной льготе на 2021 год для обеспечения по жизненным показаниям Яковлева В.Г. датчиками Freestyle Libre (1 датчик на 14 дней, 12 датчиков на год).
2 августа 2021 г. лечащим врачом Плещеевской центральной районной больницы Яковлеву В.Г. выписан рецепт на систему непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre на 28 дней. По данному рецепту датчики Freestyle Libre Яковлеву В.Г. за счет средств бюджета не предоставлялись.
26 августа 2021 г. Яковлев В.Г. за счет личных средств приобрел 2 датчика Freestyle Libre на общую сумму 8 980 руб.
С 3 по 13 сентября 2021 г. Яковлев В.Г. находился на стационарном лечении в Плещеевской центральной районной больнице, где ему по медицинским показаниям установлена инсулиновая помпа и рекомендовано проведение непрерывного мониторирования гликемии, замена инфузионного набора и картриджа 1 раз в 3-5 дней.
4 октября 2021 г. Яковлев В.Г. обратился в прокуратуру Орловской области по поводу необеспечения его медицинским изделием - системой суточного мониторирования глюкозы Freestyle Libre.
В рамках проводимой прокуратурой Орловской области по обращению Яковлева В.Г. проверки Департаментом здравоохранения Орловской области в письме от 10 ноября 2021 г. сообщено, что Яковлев В.Г. сохранил право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг за счет средств регионального бюджета на 2021 год, но приобретение системы непрерывного мониторинга глюкозы в крови (датчик Freestyle Libre) и расходных материалов к ней за счет средств федерального или регионального бюджетов не представляется возможным, так как в настоящее время данное медицинское изделие не включено ни в перечень устройств, имплантируемых в организм человека, ни в перечень медицинских изделий, выдаваемых по рецептам врачей бесплатно.
Разрешая спор и удовлетворяя исковые требования прокурора Орловского района Орловской области в интересах Яковлева В.Г., суд первой инстанции с учетом положений статей 2, 10, 19, 35, 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" исходил из того, что бесплатное предоставление отдельным категориям граждан при амбулаторном лечении лекарственных средств и изделий медицинского назначения по рецептам врача является государственной гарантией Российской Федерации и факт того, что датчик непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre не включен в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, не может являться основанием для отказа в предоставлении названной государственной гарантии, так как законом предусмотрена возможность назначения и применения лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Установив, что использование датчика непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre, инфузионного набора и картридж-системы к инсулиновой помпе необходимо Яковлеву В.Г. по медицинским показаниям, однако он не был своевременно обеспечен этими медицинскими изделиями, суд первой инстанции указал на наличие правовых оснований для возложения на Департамент здравоохранения Орловской области обязанности обеспечить Яковлева В.Г. названными медицинскими изделиями вплоть до их отмены лечащим врачом.
Поскольку ввиду несвоевременного обеспечения датчиками Freestyle Libre Яковлев В.Г. понес расходы на их приобретение в сумме 8 980 руб., суд первой инстанции, применив положения статей 15, 1069 Гражданского кодекса Российской Федерации, взыскал названную сумму как убытки в пользу Яковлева В.Г. с Департамента здравоохранения Орловской области.
Суд апелляционной инстанции не согласился с выводами суда первой инстанции об удовлетворении исковых требований прокурора в интересах Яковлева В.Г. к Департаменту здравоохранения Орловской области о возложении обязанности обеспечить Яковлева В.Г. медицинскими изделиями - датчиками Freestyle Libre и о взыскании убытков, отменил в этой части решение суда первой инстанции и отказал в удовлетворении этих требований.
Суд апелляционной инстанции отметил, что датчики непрерывного мониторинга гликемии не включены ни в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р, ни в Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890. Приняв во внимание объяснения специалиста - главного внештатного эндокринолога Орловской области Масалыгиной Т.И., пояснившей, что медицинское изделие - датчик Freestyle Libre - Яковлеву В.Г. по жизненным показаниям не назначалось, это изделие фактически лишь более комфортный способ измерения уровня гликемии, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для возложения на Департамент здравоохранения Орловской области обязанности обеспечить Яковлева В.Г. датчиками Freestyle Libre, а также для взыскания с Департамента здравоохранения Орловской области в пользу Яковлева В.Г. убытков, понесенных им в результате приобретения этих медицинских изделий за свой счет.
Кассационный суд общей юрисдикции, рассматривая дело по кассационной жалобе Яковлева В.Г., не установил нарушения либо неправильного применения судом апелляционной инстанции норм материального или процессуального права.
Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации считает, что выводы суда апелляционной инстанции и кассационного суда общей юрисдикции основаны на неправильном применении норм материального права, регулирующих спорные отношения, а также сделаны с существенным нарушением норм процессуального права.
Согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.
Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.
К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится в том числе право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Статьей 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.
Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен в том числе сахарный диабет (коды заболеваний по международной классификации болезней (МКБ-10) E10 - E14).
В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890, в группе "категории заболеваний" поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "Новопен", "Пливапен" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.
К основным принципам охраны здоровья граждан относится также и принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья (статья 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ). Указанный принцип в соответствии со статьей 8 названного федерального закона обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.
Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее также - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).
Статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ определен исчерпывающий перечень категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. К таким гражданам отнесены в том числе инвалиды (пункт 8 статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 названного федерального закона в состав набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
Правительство Российской Федерации утверждает перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2, и порядки формирования таких перечней (часть 2 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р утверждены Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг. В эти перечни медицинские изделия - датчики Freestyle Libre не включены.
Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (статья 13 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации").
Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено и частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 (далее - Программа государственных гарантий; Программа).
Программой, в частности, установлены: перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
В разделе III Программы государственных гарантий указано, что гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно по соответствующим видам заболеваний (перечень содержится в этом разделе), в том числе при болезнях эндокринной системы.
Согласно разделу V Программы обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.
Пунктами 3, 14 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья отнесены: разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования; установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами.
В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области и в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" постановлением правительства Орловской области от 30 декабря 2020 г. N 857 была утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, действовавшая на дату вынесения (16 июля 2021 г.) врачебной комиссией Плещеевской центральной районной больницы в отношении Яковлева В.Г. заключения о его нуждаемости в системе непрерывного мониторирования глюкозы Freestyle Libre (далее также - Территориальная программа Орловской области) <1>.
--------------------------------
<1> с 1 января 2023 г. на территории Орловской области действует Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденная постановлением Правительства Орловской области от 30 декабря 2022 г. N 881, содержащая аналогичные положения.
Названная программа, как и Программа государственных гарантий, предусматривает бесплатное оказание гражданам медицинской помощи, в том числе при болезнях эндокринной системы (раздел III Территориальной программы Орловской области), и обеспечение за счет бюджетных ассигнований областного бюджета лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно (раздел V Территориальной программы).
Контроль за назначением и обеспечением лекарственными препаратами и медицинскими изделиями отдельных категорий граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение за счет средств областного бюджета, осуществляет Департамент здравоохранения Орловской области (пункт 11 приложения 9 к Территориальной программе Орловской области).
Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В стандарте специализированной медицинской помощи взрослым при тяжелой гипогликемии при сахарном диабете 1 типа (приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 г. N 1053н) в качестве медицинской услуги для диагностики заболевания, состояния предусмотрено в том числе исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования.
В части 15 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" содержатся положения о том, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Из приведенных нормативных положений федерального законодательства и регионального законодательства Орловской области в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья граждан являются в том числе средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования.
К числу государственных гарантий в сфере охраны здоровья относится оказание в том числе инвалидам, страдающим заболеванием "сахарный диабет" (социально значимым заболеванием), государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого входит обеспечение за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (в данном случае за счет средств бюджета Орловской области) лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в соответствии со стандартами медицинской помощи без взимания платы. Обеспечение названных лиц медицинскими изделиями, не входящими в соответствующий перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляется за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации по медицинским показаниям при наличии решения врачебной комиссии о назначении таким гражданам медицинских изделий. Если такому гражданину по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям рекомендовано использование определенного медицинского изделия (в настоящем деле - датчика Freestyle Libre), то предоставление ему этого медицинского изделия должно осуществляться бесплатно. В противном случае гражданин фактически лишается права на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
В настоящем деле суд апелляционной инстанции приведенные нормативные положения к спорным отношениям, связанным с обеспечением Яковлева В.Г., являющегося инвалидом по заболеванию "сахарный диабет" (социально значимое заболевание), медицинским изделием (системой непрерывного мониторирования глюкозы Freestyle Libre), применил неправильно, вследствие чего пришел к ошибочному выводу об отсутствии правовых оснований для возложения на Департамент здравоохранения Орловской области обязанности по обеспечению Яковлева В.Г. названными медицинскими изделиями и возмещению Яковлеву В.Г. расходов, связанных с приобретением этих изделий за свой счет вследствие необеспечения ими бесплатно.
Указывая в обоснование вывода об отказе в удовлетворении исковых требований прокурора в интересах Яковлева В.Г. о возложении на Департамент здравоохранения Орловской области обязанности обеспечить Яковлева В.Г. датчиками Freestyle Libre, на то, что эти датчики не включены в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р, и в Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890, суд апелляционной инстанции не учел, что в соответствии с положениями части 15 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" допускается назначение и применение медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Неправильно применив нормы материального права и делая вывод о том, что датчики непрерывного мониторинга гликемии Freestyle Libre Яковлеву В.Г. по жизненным показаниям не назначались, суд апелляционной инстанции существенно нарушил нормы процессуального права об оценке доказательств (статья 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Статьей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлены правила оценки доказательств судом.
Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (части 1 и 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
В мотивировочной части решения суда должны быть указаны фактические и иные обстоятельства дела, установленные судом; выводы суда, вытекающие из установленных им обстоятельств дела, доказательства, на которых основаны выводы суда об обстоятельствах дела и доводы в пользу принятого решения, мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы лиц, участвующих в деле; законы и иные нормативные правовые акты, которыми руководствовался суд при принятии решения, и мотивы, по которым суд не применил законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле (часть 4 статьи 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Из изложенного следует, что доказательства должны оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи друг с другом и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими. Оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном решении являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, что, однако, не предполагает возможности оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом. В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
Указанные выше требования в силу абзаца второго части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации распространяются и на суд апелляционной инстанции, который повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 данного Кодекса.
Суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления (часть 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Согласно материалам дела в судах первой и апелляционной инстанций прокурор, действующий в интересах Яковлева В.Г., и сам Яковлев В.Г. приводили доводы и доказательства о том, что нуждаемость Яковлева В.Г., страдающего социально значимым заболеванием "<...>" и являющегося инвалидом по этому заболеванию, в системе непрерывного мониторирования глюкозы Freestyle Libre подтверждена решением врачебной комиссии Плещеевской центральной районной больницы, на основании этого решения главным врачом Плещеевской центральной районной больницы была направлена дополнительная заявка по региональной льготе на 2021 год для обеспечения по жизненным показаниям Яковлева В.Г. датчиками Freestyle Libre (1 датчик на 14 дней, 12 датчиков на год), а также на основании решения врачебной комиссии лечащим врачом Яковлеву В.Г. был выписан рецепт на бесплатное получение системы непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre на 28 дней.
Однако суд апелляционной инстанции в нарушение статей 67, 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации этим доводам и представленным в их подтверждение доказательствам какой-либо оценки не дал, при этом исходил лишь из того, что в тексте решения врачебной комиссии Плещеевской центральной районной больницы о нуждаемости Яковлева В.Г. в системе непрерывного мониторирования глюкозы Freestyle Libre (1 датчик на 14 дней, 12 датчиков в год) отсутствуют слова "по жизненным показаниям", и не привел мотивов, по которым отклонил представленные Яковлевым В.Г. доказательства (решение врачебной комиссии Плещеевской центральной районной больницы от 29 июля 2021 г. о направлении в отдел лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения Орловской области дополнительной заявки на датчики Freestyle Libre для пациента Яковлева В.Г., дополнительная заявка по региональной льготе на 2021 год для обеспечения по жизненным показаниям Яковлева В.Г. датчиками Freestyle Libre (1 датчик на 14 дней, 12 датчиков на год), составленная главным врачом Плещеевской центральной районной больницы в адрес начальника отдела ресурсного обеспечения Департамента здравоохранения Орловской области, рецепт на бесплатное получение Яковлевым В.Г. системы непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre на 28 дней.
Вместо этого суд апелляционной инстанции обосновал свое решение об отказе в удовлетворении исковых требований прокурора в интересах Яковлева В.Г. об обеспечении последнего датчиками Freestyle Libre пояснениями главного внештатного эндокринолога Орловской области Масалыгиной Т.И., приглашенного судом апелляционной инстанции в качестве специалиста, тем самым допустив существенное нарушение норм процессуального права.
Частью 1 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.
Доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда (часть 2 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Частью 1 статьи 188 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации определено, что в необходимых случаях при осмотре письменных или вещественных доказательств, воспроизведении аудио- или видеозаписи, назначении экспертизы, допросе свидетелей, принятии мер по обеспечению доказательств суд может привлекать специалистов для получения консультаций, пояснений и оказания непосредственной технической помощи (фотографирования, составления планов и схем, отбора образцов для экспертизы, оценки имущества).
Специалист дает суду консультацию в устной или письменной форме, исходя из профессиональных знаний, без проведения специальных исследований, назначаемых на основании определения суда (часть 3 статьи 188 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
В пункте 16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 июня 2008 г. N 13 "О применении норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции" разъяснено, что в случаях, указанных в части 1 статьи 188 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд вправе привлекать специалистов для получения консультаций, пояснений и оказания непосредственной технической помощи (фотографирования, составления планов и схем, отбора образцов для экспертизы, оценки имущества). Задача специалиста в судебном заседании состоит в оказании содействия суду и лицам, участвующим в деле, в исследовании доказательств. Если из консультации специалиста следует, что имеются обстоятельства, требующие дополнительного исследования или оценки, суд может предложить сторонам представить дополнительные доказательства либо ходатайствовать о назначении экспертизы.
Из приведенных положений процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что доказательства не могут быть получены из консультации специалиста, который лишь оказывает содействие суду в исследовании отдельных доказательств. При этом консультация специалиста не может подменять собой доказательства, в том числе решение врачебной комиссии, полномочия и порядок деятельности которой урегулированы нормативными предписаниями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и принятыми в его исполнение подзаконными нормативными актами.
Между тем в нарушение положений статей 55, 56 (о доказательствах и доказывании), 59 (об относимости доказательств), 60 (о допустимости доказательств) Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции в обоснование вывода об отказе в удовлетворении иска прокурора в интересах Яковлева В.Г. о возложении на Департамент здравоохранения Орловской области обязанности обеспечить Яковлева В.Г. медицинским изделием сослался на показания специалиста как на единственное доказательство отсутствия нуждаемости Яковлева В.Г. в обеспечении медицинским изделием, необходимым ему по медицинским показаниям, что процессуальному закону не соответствует. При этом в материалах дела отсутствуют документы, подтверждающие, что М. допрошенная судом апелляционной инстанции в качестве специалиста, имеет соответствующее медицинское образование и действительно является главным внештатным эндокринологом Орловской области.
Вследствие неправильного применения норм материального права, регулирующих вопросы бесплатного оказания медицинской помощи, включая обеспечение медицинскими изделиями, лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, в данном случае заболеванием "<...>", и в нарушение положений статей 67, 188, пункта 5 части 2 статьи 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции не дал правовой оценки доводам прокурора и Яковлева В.Г. о том, что согласно заключению врача-эндокринолога, которое было представлено суду и есть в материалах дела, у Яковлева В.Г., страдающего <...> и имеющего право на бесплатное получение лекарственных препаратов и медицинских изделий, зафиксированы повышение показателей гликемического контроля индивидуальных целевых значений, сниженный порог чувствительности к гипогликемии, частые гипогликемии, в связи с чем система непрерывного мониторирования глюкозы Freestyle Libre необходима ему по жизненным показаниям, необеспечение Яковлева В.Г. таким медицинским изделием ставит под угрозу его жизнь и здоровье. Аналогичные доводы приводились прокурором в возражениях на апелляционную жалобу представителя Департамента здравоохранения Орловской области, однако надлежащей правовой оценки они со стороны суда апелляционной инстанции не получили.
В связи с изложенным вывод суда апелляционной инстанции об отсутствии правовых оснований для возложения на Департамент здравоохранения Орловской области обязанности обеспечить Яковлева В.Г. медицинскими изделиями - датчиками Freestyle Libre и для взыскания убытков в его пользу в виде стоимости приобретенных за свой счет этих медицинских изделий вследствие необеспечения ими нельзя признать правомерным.
Кассационный суд общей юрисдикции, проверяя законность апелляционного определения суда апелляционной инстанции по доводам кассационной жалобы Яковлева В.Г., допущенные им нарушения норм материального и процессуального права не выявил и не устранил, тем самым не выполнил требования статьи 379.6 и частей 1 - 3 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
С учетом приведенного апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Орловского областного суда от 1 июня 2022 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 21 ноября 2022 г. нельзя признать законными, они приняты с существенными нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, без их устранения невозможна защита нарушенных прав и законных интересов Яковлева В.Г., что согласно статье 390.14 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены указанных судебных постановлений и направления дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции в ином составе суда.
При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует учесть приведенное выше и разрешить возникший спор на основании норм закона, подлежащих применению к спорным отношениям, и обстоятельств, установленных по делу.
Руководствуясь статьями 390.14, 390.15, 390.16 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации
апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Орловского областного суда от 1 июня 2022 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 21 ноября 2022 г. по делу N 2-748/2022 Советского районного суда г. Орла отменить.
Направить дело на новое апелляционное рассмотрение в суд апелляционной инстанции - судебную коллегию по гражданским делам Орловского областного суда в ином составе.
------------------------------------------------------------------