"Расчетная ведомость по платежам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 21.01.1994) (ред. от 29.10.2008)

Утверждено

Федеральным фондом обязательного

медицинского страхования

21 января 1994 г.

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ

В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Утратила силу. - Приказ ФФОМС от 29.10.2008 N 230.

Утверждено

Федеральным фондом обязательного

медицинского страхования

21 января 1994 г.

Согласовано

Государственной налоговой службой

Российской Федерации

21 января 1994 г.

Составляется нарастающим итогом с начала года
и представляется в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования и
3 копии в орган, осуществляющий учет платежей
ежеквартально не позднее 25 числа месяца,
следующего за отчетным периодом
Заполняется в тыс. руб.

                               Дата высылки ______________________
                               Дата получения ____________________
                               Срок представления ________________
                                                  ________________
_____________________________________________ Рег. N _____________
__________________________________________________________________
 (наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)

                 РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ
               В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                     МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                      ЗА ___________ 199_ Г.

┌────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┐
│                                        │ За отчетный│ С начала │
│                                        │   квартал  │   года   │
├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│1. Численность неработающего населения  │            │          │
│   (чел.)                               │            │          │
├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│2. Размер платежа, установленный органом│            │          │
│   исполнительной власти в территориаль-│            │          │
│   ный фонд ОМС                         │            │          │
├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│3. Сумма перечисленных платежей в терри-│            │          │
│   ториальный фонд ОМС                  │            │          │
├────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│4. Сумма платежей, подлежащих к доплате │            │          │
│   или возмещению (зачету) (-) в (из)   │            │          │
│   территориальный фонд ОМС             │            │          │
└────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘

Глава (заместитель Главы)                 Руководитель финансового
администрации                             управления (отдела)
_________________________                 ________________________
   (Ф.И.О., подпись)                          (Ф.И.О., подпись)

"__" ____________ 19__ г.                 "__" ___________ 19__ г.

           Отметки и замечания инспектора (экономиста)

    В результате  предварительной   проверки   внесены   следующие
исправления: _____________________________________________________
__________________________________________________________________

Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г.
                         (подпись)          (дата проверки)