Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 N 625н О внесении изменений в приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650 "О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 29 июня 2011 г. N 625н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

ОТ 19 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 650 "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ,

КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ,

МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ

ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"

Приказываю:

Внести изменения в приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650 "О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Минюстом России 19 октября 2007 г. N 10366) с изменениями, внесенными Приказами Минздравсоцразвития России от 4 июля 2008 г. N 307н (зарегистрирован Минюстом России 15 июля 2008 г. N 11971), от 24 декабря 2009 г. N 1030н (зарегистрирован Минюстом России 2 февраля 2010 г. N 16199), от 29 октября 2010 г. N 935н (зарегистрирован Минюстом России 30 ноября 2010 г. N 19074), согласно приложению.

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 29 июня 2011 г. N 625н

ИЗМЕНЕНИЯ,

КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ОТ 19 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 650

"О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,

ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ

ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ

НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ

ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"

Форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, предусмотренную приложением к Приказу, изложить в следующей редакции:

               Заявка на поставку лекарственных препаратов,
                   предназначенных для лечения больных
             _________________________________________________
                      (заболевание или состояние)
             _________________________________________________
               (субъект Российской Федерации, ФМБА России)
               на период с _________ по _________ 20__ года
                            (месяц)      (месяц)

┌───┬───────────────┬────────┬─────────┬──────────┬────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────┐
│ N │ Международное │Лекарст-│ Единицы │Числен-   │Потреб- │Числен-   │Потреб-  │Итоговая  │Остаток │
│п/п│непатентованное│венная  │измерения│ность бо- │ность в │ность     │ность в  │потреб-   │лекарст-│
│   │  наименование │форма   │         │льных <*>,│лекарст-│больных   │лекарст- │ность в   │венных  │
│   │ лекарственного│лекарст-│         │учтенных в│венных  │<*>, не   │венных   │лекарст-  │препара-│
│   │    средства   │венного │         │Федераль- │препара-│учтенных в│препара- │венных    │тов на  │
│   │               │препара-│         │ном регис-│тах для │Федераль- │тах для  │препаратах│начало  │
│   │               │та      │         │тре лиц,  │больных,│ном регис-│больных, │(графа 6 +│периода,│
│   │               │        │         │имеющих   │указан- │тре лиц,  │указанных│графа 8 - │на кото-│
│   │               │        │         │право на  │ных в   │имеющих   │в графе  │графа 10) │рый     │
│   │               │        │         │получение │графе 5,│право на  │7, на ___│          │опреде- │
│   │               │        │         │государст-│на ____ │получение │     (ко-│          │лена по-│
│   │               │        │         │венной    │  (коли-│государст-│личество)│          │треб-   │
│   │               │        │         │социальной│ чество)│венной со-│ месяцев │          │ность на│
│   │               │        │         │помощи    │ месяцев│циальной  │         │          │поставку│
│   │               │        │         │(чел.)    │        │помощи    │         │          │лекарст-│
│   │               │        │         │          │        │(чел.)    │         │          │венных  │
│   │               │        │         │          │        │          │         │          │препара-│
│   │               │        │         │          │        │          │         │          │тов     │
├───┼───────────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│ 1 │       2       │   3    │    4    │    5     │   6    │    7     │    8    │    9     │   10   │
├───┼───────────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│   │               │        │         │          │        │          │         │          │        │
└───┴───────────────┴────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┘

    Руководитель органа         _______________   ______________
    исполнительной                 (подпись)         (Ф.И.О.)      М.П.
    власти субъекта
    Российской Федерации
    в сфере здравоохранения
    (Руководитель ФМБА России)

    Руководитель                _______________   ______________
    территориального органа,       (подпись)         (Ф.И.О.)      М.П.
    осуществляющего контроль
    в сфере здравоохранения
    и социального развития

    Исполнитель                 _______________   ______________  _________
                                   (подпись)         (Ф.И.О.)     (телефон
                                                                   с кодом
                                                                   города;
                                                                   E-mail)

Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Из числа больных, учтенных в Федеральном регистре больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.