Приказ ФФОМС от 01.12.2011 N 224 (ред. от 30.01.2017) Об утверждении формы заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 1 декабря 2011 г. N 224

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА

ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НА ЕДИНОВРЕМЕННЫЕ КОМПЕНСАЦИОННЫЕ ВЫПЛАТЫ

МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529) приказываю:

1. Утвердить форму заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2012 года.

Председатель

А.В.ЮРИН

Приложение

к Приказу Федерального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 01.12.2011 N 224

             Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов
         из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
           страхования на единовременные компенсационные выплаты
                          медицинским работникам
                        на _____________ 2017 года
                              (месяц)
                 ________________________________________
                      (субъект Российской Федерации)

    В  соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от
29  ноября  2010  года  N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской  Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных
трансфертов   из  бюджета  Федерального  фонда  обязательного  медицинского
страхования в сумме _________ тыс. рублей на единовременные компенсационные
выплаты   медицинским   работникам  в  количестве  ________  чел.  согласно
сведениям:

N п/п	Фамилия, инициалы медицинского работника	Дата, месяц, год рождения	Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования	Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор	Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение, код ОКТМО	Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением	Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации         _________ ___________________________
                                      (подпись)    (расшифровка подписи)
                                 М.П.

Директор территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                           _________ ___________________________
                                      (подпись)    (расшифровка подписи)
                                 М.П.

Дата составления заявки ____________

Исполнитель ___________________________
               (ФИО полностью, тел.)