<Письмо> ФФОМС от 04.04.2011 N 1869/91-и "О порядке организации изготовления бланков временных свидетельств"

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 4 апреля 2011 г. N 1869/91-и

О ПОРЯДКЕ

ОРГАНИЗАЦИИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЛАНКОВ ВРЕМЕННЫХ СВИДЕТЕЛЬСТВ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования доводит до Вашего сведения, что бланк временного свидетельства должен быть максимально приближен по цветовой гамме и расположению основных элементов к "Дизайн-форме бланка временного свидетельства", приведенной в Приложении 3 к письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2011 N 1659/91-и "О порядке организации изготовления бланков временных свидетельств".

Номер бланка временного свидетельства должен оформляться на бланке временного свидетельства в виде неизменяемой цифровой серии из 3-х знаков и 6-значного порядкового номера. Цифровую серию и диапазон номеров бланков временных свидетельств необходимо получить в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком, приведенном в вышеуказанном письме.

--------------------------------

<*> Также сообщаем, что бланк временного свидетельства должен быть голубого цвета (на web сайте ФОМС 1-ая форма бланка) на одном листе.

Начальник Управления

информационно-аналитических технологий

Ю.А.НЕЧЕПОРЕНКО

                                   линия склейки
                                 ┌───────────────
                                 │
                                 \/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│        _______________________________________________________________  │
│               (наименование страховой медицинской организации)          │
│        _______________________________________________________________  │
│              (адрес и телефон страховой медицинской организации)        │
│                                                                         │
│Герб      ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПОЛИСА      │
│России           ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ                  │
│                                                                         │
│        "__" __________ 20__ г.                            000000000     │
│                                                                         │
│По настоящему временному свидетельству ________________________________  │
│                                         (фамилия, имя, отчество (при    │
│                                        наличии) застрахованного лица,   │
│_______________________________________________________________________  │
│      дата рождения, вид документа, удостоверяющего личность, серия      │
│   и номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, кем выдан)  │
│_______________________________________________________________________  │
│Место рождения ________________________________________________________  │
│          ┌─┐       ┌─┐                                                  │
│Пол: муж. │ │  жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")                     │
│          └─┘       └─┘                                                  │
│имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с Федеральным     │
│законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" │
│до "__" ______________ 20__ г.                                           │
│                                                                         │
│Подпись застрахованного лица _____________                               │
│                                                                         │
│Представитель страховой                                                  │
│медицинской организации ________________________________  __________     │
│                            (фамилия, имя, отчество        (подпись)     │
│                                (при наличии))                           │
│                                                                         │
│                                                 М.П.                    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘