"Анкета для прибывающих в Россию для пересечения границы" (утв. Роспотребнадзором)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

Пожалуйста, заполняйте бланк разборчиво

ЗАГЛАВНЫМИ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

Please, fill in the form with CAPITAL BLOCK LETTERS

Анкета для прибывающих в Россию для пересечения границы
Application form for those to the Russian Federation for border crossing
Фамилия: (Last name)
Имя; (First name)
Отчество: (Middle name)
Дата рождения: (Birth date)						Пол: (Gender)	Муж. (male)	Жен. (female)
		ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY
Гражданство: (Citizenship)
Номер рейса (при наличии): (Flight number (if available): _____________					Посадочное место (при наличии): (Seat number (if available): ________________
Страна вылета/выезда (Departure Country/departure):
Дата пересечения границы: (Board crossing date)
				ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY
Паспорт (серия, номер): (Passport number)
Дата выдачи: (Date of issue)
		ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY
Номер телефона для связи: (Phone/cellphone number)
Адрес регистрации (Registration address):
Страна (Country):
Субъект Российской Федерации (Region of the Russian Federation):
Адрес (район, город, улица, дом, квартира и т.п.) Address (district, city, street, house, apartment and etc.):
Адрес фактического проживания в ближайшие 14 дней (Temporary residence address within 14 days):
Страна (Country):
Субъект Российской Федерации (Region of the Russian Federation):
Адрес (район, город, улица, дом, квартира и т.п.) Address (district, city, street, house, apartment and etc.):

Планируете ли покинуть территорию России в ближайшие 15 дней? (Do you plan to leave Russia within 15 days?)			Нет (No)	Да (Yes)
Планируемая дата отъезда (Departure date):
		ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY
Страна, в которую планируете убыть (The country of your next destination):
Вы сдавали тест на COVID-19 ближайшие 72 часа до прибытия в Российскую Федерацию? (Have you been tested for COVID-19 within the last 72 hours, before arrival in the Russian Federation?)			Нет (No)	Да (Yes)
Наименование медицинской организации, выполнившей тест: (Name of the medical organization that performed the test):
Дата выполнения теста: Date of the test:
	ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY
	Результат тестирования (Test result):
	Положительный (Positive)	Отрицательный (Negative)

Я,
(ФИО\Last name and First name)
подтверждаю полноту и достоверность представленных мною данных и даю согласие на обработку персональных данных. О необходимости выполнения постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.03.2020 N 7 "Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения распространения COVID-2019" уведомлен. Принимаю на себя ответственность, связанную с предоставлением мной в анкете заведомо ложной информации. I confirm the data I have provided is complete and accurate and agree to the processing of personal data. Notification of the need to ensure isolation regime received (Order of Chief State Sanitary Physician of the Russian Federation 18.07.2020 N 7). I take the responsibility associated with deliberate provision of false information in the form.
Дата (Date):			Подпись (Signature):
		ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY